Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: академик рамн с. К. Терновой


ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ



страница7/16
Дата14.08.2016
Размер2.39 Mb.
ТипДиссертация
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   16
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ МСКТ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ОКС
У 57 больных с болевым синдромом в грудной клетке и нормальным уровнем сердечного тропонина (сТн) в анализе крови МСКТ- коронароангиография была выполнена в течение первых суток после поступления в стационар. Среднее время от начала развития ангинозного приступа до поступления в стационар составило 22,1±7,6 ч. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 3.1.
Таблица 3.1

Клиническая харастеристика больных с подозрением на ОКС и нормальным уровнем Tн в анализе крови в первые сутки заболевания






Больные подозрением на ОКС (n=57)

Возраст, лет (M±SD)

57,1±12,7

Пол (м/ж)

40/17

Стенокардия в анамнезе, n (%)

14 (24,6)

гиперхолестеринемия, n (%)

14 (24,6)

Курение в настоящее время, n (%)

23 (40,4)

Артериальная гипертония, n (%)

25 (43,9)

Сахарный диабет, n (%)

1 (1,8)

Наследственность n (%)

9 (15,8)

У 31 из 57 больных на томограммах обнаружены гемодинамически значимые сужения просвета коронарных артерий, вызванные в 30 случае АСБ, в 1 случае – патологическим перегибом ствола ЛКА. У остальных больных (45,6%) стенотических изменений коронарных артерий не выявлено, что позволило исключить диагноз ОКС. Из них у 5 больных по данным МСКТ диагностирована ТЭЛА; у 2 ‒ расслаивающая аневризма аорты (в одном случае с распространением расслоения на ствол ЛКА и развитием ОИМ); у 2 больных по результатам комплексного обследования выявлен синдром Такоцубо; у 17 больных патологии со стороны сердечно-cосудистой системы не обнаружено (табл.3.2).


Таблица 3.2

Результаты экстренной МСКТ коронароангиографии у больных с подозрением на ОКС и нормальным уровнем сТн в анализе крови



данные МСКТ

ОКСпST (n=11)

ОКСбпST (n=46)

всего

(n=57)


окончательный диагноз

стенозы коронарных артерий без дефекта перфузии миокарда

6

25

31

Нестабильная стенокардия

ТЭЛА

0

5

5

ТЭЛА


Расслаивающая аневризма аорты

1*

1

2

Раслаивающая аневризма аорты

интактные коронарные артерии

4

13

17

нет ИБС

дискинез верхушки ЛЖ, «мышечный мостик» ПНА

0

2

2

синдром Такоцубо

Примечание: * − расслаивающая аневризма аорты + дефект перфузии миокарда.
Для иллюстрации целесообразности проведения экстренной МСКТ при обследовании больных с клиникой ОКС и нормальным уровнем cTн в анализе крови приведем два клинических случая.

Описание клинического случая больного Е.

У больного Е. 48 лет без предшествующего коронарного анамнеза 31.01.10 возникла интенсивная боль за грудиной, продолжительностью около 30 мин. На снятой бригадой скорой помощи ЭКГ регистрировалась приподнятость сегмента ST в отведениях V2-V3, реципроктная депрессия в отведениях II, III, aVF. Заподозрен ОИМ передней локализации, догоспитально проведена ТЛТ актилизе.

Больной госпитализирован в блок интенсивной терапии через 3 часа от развития ангинозного приступа. При поступлении: показатели ЭКГ без существенной динамики по сравнению с ЭКГ, снятой на догоспитальном этапе; уровень cTн в анализах крови в пределах нормы (0,01 нг/дл); по данным ЭхоКГ определялась выраженная симметричная гипертрофия ЛЖ (толщина миокарда задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки 1,9-2,0 см), свободная жидкость в полости перикарда (около 300 мл). Больному проведена экстренная МСКТ-АГ для исключения ОКС и уточнения состояния сердечно-сосудистой системы.

Протокол МСКТ ангиографии органов грудной клетки.

Контрастный препарат: оптирей 350мгI/мл.

Объем контрастного препарата: 100 мл.

Скорость введения контрастного препарата: 4,5 мл/с.

Согласие пациента на проведение исследования с внутривенным введением контрастного препарата получено. Побочных реакций не было.

На серии томограмм определяется расслаивающая аневризма грудной аорты от уровня корня (рис. 3.1 а) до устья левой подключичной артерии. Ствол ЛКА и ПКА отходят от истинного просвета. Диаметр аорты на уровне корня – 3,6 см, в восходящем отделе – 4,8 см, на уровне дуги – 3,5 см. На расстоянии 6 см выше корня аорты видна проксимальная фенестрация интимы диаметром 0,6 см (рис.3.1б), на уровне дуги – участки дистальной фенестрации диаметром 1,0 см и 2,0 см. Полости сердца не расширены. Определяется симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ: толщина МЖП и ЗСЛЖ 1,6-1,7 см. Миокард ЛЖ равномерно утолщен в систолу, дефектов перфузии миокарда не определяется. В полости перикарда, преимущественно в передних отделах, визуализируется около 200 мл жидкости повышенной плотности (40-45HU), соответствующей плотности крови. Коронарные артерии интактны.

Заключение: Расслаивающая аневризма аорты I типа. Гемоперикард. Гипертрофия миокарда ЛЖ.

С учетом клинической картины (развитие тампонады сердца) и результатов обследования больной переведен для дальнейшего лечения в отделение сосудистой хирургии с диагнозом: «Атеросклероз аорты. Расслаивающая аневризма грудной аорты I типа. Гемоперикард. Тампонада сердца».

б

ПП

Аорта

Аорта

ЛЖ

ПП

ЛП

а

Ао
1268218723 sagital_08
Рисунок 3.1. МСКТ-изображения расслаивающей анеризмы грудного отдела аорты у больного с клиникой ОКС. На изображениях в аксиальной (а) и сагитальной (б) проекциях в просвете грудной аорты определяется линейная структура – отслоившаяся интима (белые стрелки) с участками фенестрации интимы (пунктирные стрелки).


Описание клинического случая больного Г.

У больного Г. 53 лет 22.03.2010 без предшествующего коронарного анамнеза возникла сжимающая боль за грудиной в покое, одышка, боли продолжались в течении часа до приезда скорой медицинской помощи. С указанными жалобами больной был госпитализирован в блок интенсивной терапии. На снятой ЭКГ – депрессия сегмента ST до 1 мм в отведениях II, III, aVF, V3-V6, отрицательные зубцы Т в V1-V5. Уровень cTn в анализах крови в пределах нормы (0,03 нг/дл). По данным ЭхоКГ камеры сердца не расширены, нарушения локальной и глобальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено, определяются начальные признаки легочной гипертензии – систолическое давление в легочной артерии – 45 мм рт. ст. Больному проведена экстренная МСКТ-АГ.

Протокол МСКТ ангиографии органов грудной клетки.

Контрастный препарат: оптирей 350мгI/мл.

Объем контрастного препарата: 100 мл.

Скорость введения контрастного препарата: 4,5 мл/с.

Согласие пациента на проведение исследования с внутривенным введением контрастного препарата получено. Побочных реакций не было.

Ствол ЛКА имеет ровные контуры. В проекции ПНА, ОА и ПКА видны плоские кальцинаты. Стенотических изменений коронарных артерий не определяется. Ствол и ветви ЛА умеренно расширены: диаметр ствола легочной артерии(ЛА) – 2,8 см, правой ветви ЛА – 2,4 см, левой ветви ЛА – 2,5 см. В просвете правой нижнедолевой легочной артерии виден флотирующий тромб с неровными контурами толщиной 0,8 см, протяженностью 1,3 см, распространяющийся на сегментарные ветви (рис. 3.2).

Заключение: Правосторонняя тромбоэмболия легочной артерии с распространением на нижнедолевую и сегментарные ветви.

По данным дуплексного сканирования вен нижних конечностей в просвете передней большеберцовой вены и малоберцовых вен лоцируются гетерогенные эхомассы – реканализованный тромбоз.

На фоне проведенного лечения клексаном (0,8 мг два раза в день) и варфарином (5 мг в день) отмечалась положительная динамика – по данным повторной МСКТ через 10 дней тромботических масс в просвете левой нижнедолевй легочной артерии не выявлено. Для профилактики тромбоэмболии больному подобрана терапия варфарином. Больной выписан в удовлетвоительном состоянии.

1268215337 coronal2

Рисунок 3.2 МСКТ-изображения тромбоэмболии левой нижнедолевой легочной артерии у больного с подозрением на ОКС. На поперечном томографическом срезе на уровне нижнедолевых легочных артерий (А) и на реконструкции изображений во фронтальной плоскости (Б) в просветах левой нижнедолевой легочной артерии видны тромботические массы (стрелки), распространяющиеся на сегментарные ветви (пунктирные стрелки).


3.2 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ МСКТ В НЕИНВАЗИВНОЙ ОЦЕНКЕ СТЕПЕНИ СТЕНОЗИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИБС
3.2.1 Характеристика исследуемых групп

Оценка состояния коронарных артерий методом МСКТ выполнена всем пациентам, включенным в исследование (n=240): 121 больному ИМпST, 19 – с ИМбпST, 31 – с нестабильной стенокардией, 52 – со стабильной ИБС, 17 – без ИБС. МСКТ проводилась в артериальную фазу по протоколу, описанному в главе «Материалы и методы».

Сравнительный анализ данных МСКТ и КАГ проведен у 126 пациентов: у 45 больных ST ИМ, у 20 – с ОИМ без ST, у 20 – с нестабильной стенокардией, у 41 – со стабильной ИБС. Критерием включения больных в сравнительный анализ было проведение инвазивной КАГ до или после МСКТ в сроки, не превышающие 10 дней, интервал между МСКТ и КАГ составил, в среднем, 5±1,8 суток.

Клиническая характеристика больных представлена в разделе «Материалы и методы» (табл. 21).


3.2.2 Реконструкции и анализ изображений коронарных артерий по данным МСКТ-коронароангиографии

После получения серии поперечных томографических срезов на рабочей станции томографа выполнялись мультипланарные и трехмерные реконструкции в различных проекциях, которые позволяют визуализировать коронарные артерии на всем протяжении (рис. 3.3).

Анализировались проксимальные, средние и дистальные сегменты коронарных артерий:

- правая коронарная артерия (ПКА, сегменты 1-3);

- ствол левой коронарной артерии ЛКА (сегмент 5);

- передняя нисходящая артерия (ПНА, сегменты 6-8);

- 1-я диагональная артерия (ДА, сегмент 9);

- огибающая артерия (ОА, сегменты 11-13);

- артерия тупого края (АТК, сегмент 14).

ЗБВ (сегмент 4), ЗМЖВ (сегмент 15) и 2-я ДА (сегмент 10) были исключены из анализа из-за малого диаметра. Таким образом, у каждого больного оценивались 12 сегментов.




Б

А
1 1

Рисунок 3.3 Реконструкции МСКТ изображений коронарных артерий.

А – Мультипланарная реконструкция ПНА, Б – трехмерная реконструкция сердца и коронарных артерий. Стрелками показана протяженная гетерогенная бляшка в ПНА.


Количественная оценка степени стеноза осуществлялась автоматически на рабочей станции томографа как это показано на рисунке 3.4. На 3D реконструкции курсором выделялась коронарная артерия и место стеноза с автоматическим построением MPR, обведением просвета по кровотоку и расчетом степени стеноза.

Значения чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной прогностической ценности КТ-коронарографии в выявлении стенозов определялись в общей группе больных для всех сегментов, а также отдельно анализировались по магистральным коронарным артериям (ствол ЛКА, ПНА, ОА, ПКА).



Б

А
реконструкция пна

Рисунок 3.4 Трехмерная и мультипланарная реконструкции коронарной артерии для автоматического определения степени стеноза. А – 3D реконструкция, на которой ПНА обозначена курсором зеленого цвета, место стеноза – меткой красного цвета; Б – MPR-реконструкция ПНА, на которой внутренний контур артерии обведен курсором голубого цвета, диаметр референтного сегмента обозначен зеленой линией, место стеноза – метками розового цвета.
3.2.3 Оценка состояния коронарных артерий по данным МСКТ у больных с ОКС и стабильной ИБС

По данным МСКТ ангиографии всех обследованных пациентов (n=266) в 1,13 % случаев были выявлены аномалии строения коронарных артерий: у 2 больных с передним ИМ и 1 больного стабильной ИБС. Среди больных с ИМ в одном случае определялся аномальный сосуд, отходящий от инфаркт-связанной ПНА на уровне бляшки и впадающий в ствол легочной артерии (рис. 3.5); во втором – ЛКА отходила от правого коронарного синуса. У больного со стабильной ИБС определялась единая коронарная артерия (рис. 3.6).




ЛЖ

ЛА
grishkin3

Рисунок 3.5 Коронарно-легочная фистула у больного с ОИМ. На 3-D реконструкции видны аномальные артерии, отходящие от ПНА (стрелка) и 1ДА (пунктирная стрелка), которые сливаются в единый сосуд, дренирующий ствол легочной артерии (головка стрелки). ЛА – легочная артерия, ЛЖ – левый желудочек.


б

Аорта

ЛЖ

Аорта

а

ПЖ
единая коронарная артерия сячсяч

Рисунок 3.6 Единая коронарная артерия у больного со стабильной ИБС

3D-реконструкция (а) и MIP-реконструкция (б) сердца: от правого коронарного синуса отходит ствол единой коронарной артерии (головка стрелки), который делится на ПКА (стрелка) и ЛКА (пунктирная стрелка).

В группе ИМпST (n=121) МСКТ была выполнена 28 больным после КАГ с ТБКА (из которых 18 больным выполнена экстренная ТБКА со стентированием ИСА); 36 больным – до КАГ; остальным больным (n=57) КАГ не проводилась. По данным МСКТ окклюзия ИСА определялась у 20 (16,53%) больных, гемодинамически значимые стенозы ИСА – у 63 (52,07%) больных, гемодинамически незначимые стенозы – у 1 (0,83%) больного, отсутствие стенозирования коронарных артерий – у 6 (4,96%) больных, у 1 (0,83%) больного выявлена аневризма ИСА с пристеночным (неокклюзирующим) тромбом. У 2 (1,65%) пациентов интерпретация томограмм была невозможна из-за артефактов от колебаний коронарных артерий. Проходимые стенты в ИСА определялись у 27 (22,31%) больных, признаки реокклюзия стента в ИСА – у 1 (0,83%) больного.

Для оценки состояния ИСА у больных с разными вариантами экстренного восстановления коронарного кровотока больные были разделены на 3 подгруппы: 1) со спонтанной реперфузией; 2) с реперфузией после ТЛТ и 3) без признаков реперфузии: ТЛТ либо не проводилась, либо отсутствовали признаки реперфузии. В подгруппе больных без реперфузии окклюзия ИСА регистрировалась чаще, чем у больных со СР и успешной ТЛТ (p=0,0025 и p=0,0008, соответственно); случаи стеноза ИСА менее 50% чаще регистрировались в группе со СР, чем в подгруппе с успешной ТЛТ (p=0,04), и не определялись в подгруппе без реперфузии (p<0,005, по сравнению с другими группами) (табл.3.3).



Таблица 3.3

Сравнение степени стенозирования ИСА по данным МСКТ в зависимости от варианта реперфузии у больных ИМпST (n=103)


% стеноза

ИСА


все больные

(n=103)


1 подгруппа

СР

(n=23)



2 подгруппа

ТЛТ


(n=53)

3подгруппа

без реперфузии

(n=27)


окклюзия,

n (%)


20 (19,4)

1(4,4)*

6(11,3)**

13 (48,1)

75-99%,

n (%)


54 (48,5)

10 (43,5)

35 (66,0)

9 (33,3)

50-74%,

n (%)


9 (8,7)

3(13,0)

5(9,4)

1 (3,7)

<50%, n (%)

7 (6,8)

5(21,8)

2 (3,8)†

0††

аневризма с тромбом, n (%)

1 (1)

0

1 (1,9)

0

стент, n (%)

10 (9,7)

4 (17,4)

3 (5,7)

3 (11,1)

плохое качество,

n (%)


2 (1,9)

0

1 (1,9)

1 (3,7)

Примечание: * – p<0,01, ** – p<0,001 при сравнении с подгруппой без реперфузии;

† – p <0,05 при сравнении с подгруппой со СР, †† – p<0,01 при сравнении с подгруппами со СР и ТЛТ.

В группе больных ИМбпST (n=19) окклюзия ССА по данным МСКТ регистрировалась чаще, чем в группе больных нестабильной стенокардией (n=31): 21,0% и 3,2%, соответственно, однако эти различия не достигли статистически значимого уровня (p=0,13) (табл. 3.4)

Таблица 3.4

Сравнение степени стенозирования ССА в группах больных ИМбпST и нестабильной стенокардией по данным МСКТ



% стеноза ССА

все больные с ОКСбпST

(n=50)


ИМбпST

(n=19)


нестабильная стенокардия (n=31)

p

Окклюзия, n (%)

5 (10)

4 (21,0)

1 (3,2)

0,13

75-99%, n (%)

29 (58,0)

9 (47,4)

20 (64,5)

0,37

50-74%, n (%)

5 (10)

0

5 (16,1)

0,28

<50%, n (%)

5 (10)

0

5 (16,1)

0,70

нет стеноза, n (%)

0 (0)

0

0

-

проходимый стент, n (%)

6 (12)

6 (31,6)

-

-

реокклюзия стента, n (%)

0 (0)

0

-

-

Тест с ФН (тредмил-тест) на выявление признаков ишемии был выполнен 97 больным: 70 больным с ИМпST и 27 больным с ОКСбпST (9 – с ИМбпST и 18 – с нестабильной стенокардией). В подгруппе больных с ИМпST у 24 (34,29%) больных результаты теста были положительными, у 32 (45,71%) – отрицательными, у 3 (4,29%) – сомнительными, у 11 (15,71%) – не информативными. В подгруппе больных с ОКСбпST у 12 (44,44%) больных результаты теста были положительными, у 8 (29,63%) – отрицательными, у 2 (7,41%) – сомнительными, у 5 (18,52%) – не информативными. Мы сопоставили результаты тредмил-теста со степенью стенозирования ССА по данным МСКТ. В подгруппе больных с ИМпST (n=70) отрицательный результат тредмил-теста в сочетании со стенозом ССА ≥75% определялся у 23 (32,86%) больных, положительный результат тредмил-теста в сочетании со стенозом ССА <75% – у 3 (4,29%) больных (табл. 3.5). Положительный тредмил-тест в сочетании со стенозом ССА ≥75% определялся у 21 (30,00 %) больного, отрицательный тредмил-тест в сочетании со стенозом ССА <75% – у 9 (12,86%) больных (табл. 3.5). У всех 14 (20%) больных с сомнительным или неинформативным результатом тредмил-теста определялись стенозы ССА ≥50% (табл. 3.5).


Каталог: files -> autoref
autoref -> Методика выбора оптимальных углов отклонения механизации крыла гражданского магистрального самолета в особых случаях взлета и посадки
autoref -> Факторы риска аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией
autoref -> Обобщение опыта трибодиагностики авиационных газотурбинных двигателей и разработка мер по повышению ее эффективности
autoref -> Ежедневные национальные спортивные газеты испании. Особенности и специфика функционирования на современном этапе
autoref -> Оптимизация терапии больных атопическим дерматитом с применением ультрафиолетового излучения длиной волны 350-400 нм 14. 01. 10 Кожные и венерические болезни
autoref -> Исследование вероятностных закономерностей достижения предельных состояний элементов оборудования и трубопроводов аэс во время их эксплуатации 05. 14. 03 Ядерные энергетические установки, включая проектирование
autoref -> Исследование вероятностных закономерностей достижения предельных состояний элементов оборудования и трубопроводов аэс во время их эксплуатации
autoref -> Публицистика марио варгаса льосы в газете "эль паис"
autoref -> Формирование коммуникативной компетентности дирижера в процессе профессиональной подготовки


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   16


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница