Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: академик рамн с. К. Терновой



страница6/16
Дата14.08.2016
Размер2.39 Mb.
ТипДиссертация
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1 Общая структура работы.

Больным с сомнительным диагнозом ОКС (n=57) МСКТ была проведена в течение суток после поступления в стационар с целью дифференциальной диагностики болевого синдрома, больным с подтвержденным диагнозом ОИМ (n=140) МСКТ была выполнена на 3-5 сутки заболевания, больным со стабильной ИБС и пациентам без ИБС – в период госпитализации.

После исключения больных с неподтвержденным в ходе исследования ОКС (n=26) больные были разделены на группы:

1 группа – больные с подтвержденным диагнозом ОИМ (n=140);

2 группа – больные с нестабильной стенокардией (n=31);

3 группа – больные со стабильной ИБС (n=52).

Группу контроля составили 17 человек без ИБС.

МСКТ с внутривенным введением контрастного препарата выполнена всем больным, включенным в исследование. Полученные данные анализировались для изучения возможностей МСКТ в неинвазивной диагностике состояния просвета коронарных артерий, структуры и особенностей симптом-связанных и других бляшек у больных с ОКС и стабильной ИБС, оценки дефектов перфузии и нежизнеспособности миокарда. Для изучения возможностей метода в определении сроков ИМ 50 больным из группы ОИМ было выполнено повторное МСКТ исследование через 6 месяцев.

Больным с ИМпST (n=117) проводилось проспективное исследование для оценки роли МСКТ в определении предикторов развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Повторная МСКТ с внутривенным контрастным усилением проведена 114 больным из этой группы через 12 месяцев после первичного исследования. На основании полученных результатов были определены МСКТ-критерии, позволяющие прогнозировать развитие ремоделирования ЛЖ.

Для определения информативности метода в оценке степени стенозирования коронарных артерий, перфузии и жизнеспособности миокарда проведены сравнительные исследования показателей МСКТ с данными КАГ, ОЭКТ и стресс-ЭхоКГ с введением малых доз добутамина.

Протокол исследования представлен на рисунке 2.1.

нет ИБС (n=26)

ОКС? (n=57)
основные группы

1сутки





• оценка просвета коронарных артерий

• анализ структуры АСБ

• оценка контрастирования миокарда

нестабильная стенокардия (n=31)

Первичная МСКТ:

1 фаза (нативная),

2 фаза (артериальная),

3 фаза (отсроченная)





3-5 сутки

ОИМ (n=140)



Стаб. ИБС (n=52)



в период госпитализации




контроль (n=17)



• сравнение зон инфаркта с данными первичной МСКТ




ОИМ (n=50)

6 месяцев




Повторная МСКТ (1 и 2 фазы)




• анализ размеров и функции ЛЖ в зависимости от показателей первичной МСКТ




12 месяцев

ИМпсST (n=114)



СРАВНЕНИЕ ДАННЫХ МСКТ С РЕФЕРЕНТНЫМИ МЕТОДАМИ



МСКТ

КАГ

• стенозы коронарных артерий

ОИМ (n=64), нест. стенокардия (n=21), стаб. ИБС (n=41).




2 фаза




ОЭКТ

• дефект перфузии миокарда




МСКТ

2 фаза


ОИМ (n= 44), контроль (n=5)



МСКТ

стресс -ЭхоКГ

• жизнеспособность миокарда

ИМпсST (n=49)




3 фаза

На этапе скрининга б



Рисунок 2.1 Протокол исследования

Согласно международным правилам, все больные, вошедшие в исследование, были информированы о возможных побочных эффектах и осложнениях проводимых процедур. Их участие в исследовании было добровольным, что зафиксировано в соответствующих документах.


2.2 Клинический материал

В исследование включены 266 человек, из которых основную группу составили 197 больных с симптомами ОКС, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова в период с июня 2008 по март 2011 года. Группу сравнения составили 52 больных со стабильной ИБС, контрольную группу – 17 человек соответствующего возраста без ИБС.


Критерии включения для больных с ОКСпST:

  1. типичный ангинозный приступ продолжительностью не менее 20 минут;

  2. ЭКГ критерии острой окклюзии коронарной артерии: подъем сегмента ST на 0,1 МВ и более в двух отведениях от конечностей и/или на 0,2 мВ и более в двух последовательных грудных отведениях на ЭКГ, впервые диагностированная блокада левой ножки пучка Гиса.



Критерии включения для больных с ОКСбпST:

  1. острая боль в грудной клетке (как типичная, так и нетипичная для клинической картины стенокардии);

  2. отсутствие достоверных признаков очагового повреждения миокарда по данным ЭКГ и /или ЭхО КГ.


Диагноз ИМ устанавливали на основании симптомов, изменений ЭКГ, определения биомаркеров некроза, а также на информации, полученной с помощью различных методов визуализации в соответствии с рекомендациями Американского колледжа кардиологов и Европейского общества кардиологов (2007) [33].

Диагноз нестабильной стенокардии основывался на выявлении критериев, приведенных в Канадской классификации (1976) [63].

Диагноз стабильной ИБС основывался на наличии типичных ангинозных приступов и выявления признаков ишемии миокарда по данным инструментальных методов обследования.

Критерии исключения из исследования для всех групп пациентов:

  1. ИМ в анамнезе;

  2. нарушения ритма сердца: частая желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия с ЧСС выше 80 ударов в минут;

  3. гиперчувствительность к йодсодержащим препаратам;

  4. нарушение функции почек (клиренс креатинина менее 50 мл/мин);

  5. гипотиреоз;

  6. клаустрофобия;

  7. сопутствующие заболевания, отрицательно влияющие на прогноз (тяжелая печеночная и дыхательная недостаточность, онкологические заболевания).

ОИМ был диагностирован у 140 больных с ОКС; нестабильная стенокардия – у 31 больного с ОКС. Группу сравнения составили 52 больных со стабильной ИБС, подтвержденной типичными приступами стенокардии в анамнезе, данными нагрузочных тестов и/или КАГ. Набор пациентов с подтвержденным диагнозом стабильной ИБС (n=52) проводился «методом случайной выборки» по мере поступления в стационар и планового проведения МСКТ. Группу контроля составили 17 человек без ИБС, которым диагноз ИБС был исключен на основании амбулаторного обследования, включавшего осмотр кардиолога, оценку факторов риска, регистрацию ЭКГ в покое и на фоне физической нагрузки.


Клинические характеристики больных представлены в таблице 2.1. Гиперхолестеринемию диагностировали, если уровень общего холестерина в сыворотке крови ≥5,2ммоль/л ; артериальную гипертонию (АГ) – если уровень систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст. или/или диастолического артериального давления ≥90мм рт.ст, а также, если пациент принимает гипотензивную терапию [4].

Основные группы (больные ОИМ и нестабильной стенокардией) не различались по клиническим показателям. В группе стабильной ИБС гиперхолестеринемия определялась чаще, чем в группах ОИМ и нестабильной стенокардии (p<0,0005), а отягченная наследственность – реже, чем в группе больных ОИМ (p=0,0037). В группе контроля было меньше курильщиков, чем в остальных группах (р<0,05) и ни у одного пациента не было гиперхолестеринемии. По остальным показателям статистически значимых различий не было.


Таблица 2.1

Клинико-демографическая характеристика пациентов с ОИМ, нестабильной стенокардией, стабильной ИБС и группы контроля (данные на момент госпитализации)






ОКС

стабильная

ИБС (n=52)



Без ИБС

(n=17)


ОИМ (n=140)

Нестабильная стенокардия (n=31)

С подъемом сегмента ST ЭКГ

121

6

-

-

Мужчины, n (%)

116 (82,9)

25 (80,6)

38 (73,1)

10 (58,8)

Индекс массы тела, кг/м2

25,4±8,3

26,3±7,3

26,4±6,5

24,8±5,7

Возраст, лет (M±SD)

57,1±11,2

59,7±11,1

60,4±11,9

51,9±15,2

гиперхолестеринемия, n (%)

61 (43,6)

13 (41,9)

42 (80,8)***

0 (0)†† †

Курение в настоящее время, n (%)

92 (65,7)

18(58,1)

32 (61,5)

5 (41,7)

АГ, n (%)

85 (60,7)

20 (64,5)

35 (67,3)

6 (50,0)

СД 2 типа, n (%)

22 (15,7)

1 (3,2)

3 (5,8)*

0 (0) †

Отягощенная наследственность n (%)

45 (32,1)

8(25,8)

5 (9,6)**

2 (11,8) ††

КИ≥400 ед, n/%

39 (27,9)

7 (22,6)

17 (32,7)

0 (0)

Вид экстренного восстановления коронарного кровотока у больных STОИМ

Спонтанная реперфузия , n(%)

23

-

-

-

ТЛТ, n(%)

53

-

-

-

ТБКА со стентированием ССА, n(%)

18

-

-

-

без реперфузии ССА, n(%)

27

-

-

-

Нарушения ритма сердца, n (%)

16

-

-

-

Отек легких, n (%)

14

-

-

-

Кардиогенный шок, n (%)

0

-

-

-

Разрывы сердца, n (%)

-

-

-

-

Примечание: * – p<0,05, * * – p<0,01 при сравнении с группой ОИМ; *** – p < 0,001 при сравнении с группами ОИМ и нестабильной стенокардии; ††† – p < 0,001, †† – p < 0,01, p < 0,05 при сравнении группы контроля с остальными группами.
2.3 Методы обследования.

2.3.1 Общеклиническое обследование.

Всем пациентам при включении в исследование проводилось общеклиническое и лабораторное обследование, включающее общий и биохимический анализ крови, с обязательным определением общего холестерина, триглицеридов и креатинина, помимо этого больным с ОКС определяли уровень Tн и МВ КФК в повторных анализах крови по стандартным методикам.


2.3.2 Электрокардиография

ЭКГ записывалась на 3-канальном электрокардиографе МAC 500 фирмы «General Electric Medical Systems Information Technologies INC» (Германия) в 12 стандартных отведениях при включении в исследование, а также при возникновении ангинозных приступов.

Косвенным критерием спонтанной реперфузии (СР) являлось уменьшение подъема сегмента ST на ЭКГ более чем на 50% от исходного в отведении, где его подъем был максимальным при условии, что описанные изменения произошли в пределах 6 часов от начала заболевания [319]. Тот же критерий, но при сравнении ЭКГ, зарегистрированных до и через 3 ч от начала ТЛТ, а также достижение «раннего» (до 16 ч от начала приступа) пика активности МБ КФК использовали для констатации успешного восстановления коронарного кровотока при ТЛТ, если больному не проводилась КАГ в остром периоде заболевания [10].
2.3.3 Мультиспиральная компьютерная томография

МСКТ выполнялась на мультиспиральном компьютерном томографе Aquilion 64 (Toshiba, Japan). Перед исследованием проводился опрос пациентов и знакомство с медицинской документацией для уточнения возможных противопоказаний к введению рентгеноконтрастных веществ (аллергия к йоду, нарушения функции почек), воздействию ионизирующего излучения (беременность). Для предотвращения артефактов на изображениях сердца пациенты с ЧСС выше 70 ударов в минуту по согласованию с лечащим врачом принимали бета-блокаторы. До исследования в локтевую вену устанавливался пластиковый внутривенный катетер калибром 18-20G и накладывались электроды ЭКГ для регистрации основных отведений. Исследование проводилось лежа на спине при движении стола в краниокаудальном направлении. Всем пациентам выполненялась топограмма для разметки зоны исследования: больным ОИМ – от уровня корня аорты (выше отхождения коронарных артерий) до верхушки сердца; больным с подозрением на ОКС – от уровня дуги аорты до диафрагмы.

Протокол проведения МСКТ сердца включал три фазы исследования при однократном введении контрастного препарата в артериальную фазу:

1 фаза (нативная) выполнялась до введения контрастного препарата;

2 фаза (артериальная) – на фоне внутривенного введения неионного контрастного препарата;

3 фаза (отсроченная) – через 7 минут после окончания артериальной фазы.

Все фазы исследования проводились при задержке дыхания.



Первая (нативная) фаза выполнялась в пошаговом режиме томографии с толщиной среза 3 мм, ток и напряжение на рентгеновской трубке составляли, соответственно, 100 мА и 120 кВ, время выполнения одного среза (время полуоборота трубки) – 250 мс. Использовалась проспективная синхронизация с ЭКГ, при которой каждый срез выполнялся в определенную фазу сердечного цикла (40% от интервала R-R). Средняя эффективная доза облучения составила 0,9-1,1 мЗв.

Вторая (артериальная) фаза выполнялась в спиральном режиме томографии, который обеспечивает одновременное получение 64 срезов толщиной 0,5 мм за 400 мс (время полного оборота трубки) при непрерывном движении стола с пациентом. Ток и напряжение на трубке составляли соответственно 400 мА и 120 кВ. Контрастный препарат (оптирей-350 или омнипак-350) в дозе 100-150 мл (1,5 мл на кг веса) вводился внутривенно со скоростью 5 мл/с автоматическим шприцем. Артериальная фаза исследования начиналась автоматически при достижении пикового значения рентгеновской плотности в просвете нисходящей аорты, соответствующего 80-120 HU. Средняя эффективная доза облучения составила 15 - 20 мЗв.

Третья (отсроченная) фаза проводилась в пошаговом режиме томографии через 7 мин от начала введения контрастного препарата. Толщина томографического среза составляла 3 мм, ток и напряжение на рентгеновской трубке: 100 мА и 120 Кв, соответственно. Средняя эффективная доза облучения составила 0,9-1,1мЗв.
Анализ и реконструкция МСКТ изображений

Нативная фаза

Серия поперечных изображений сердца анализировалась на рабочей станции томографа с использованием программного обеспечения для автоматического подсчета КИ по шкале Агатсон. Исследователь на каждом срезе отмечал курсором участки повышенной плотности (кальцинаты) в проекции коронарных артерий (рис. 2.2 а), которые автоматически окрашивались определенным цветом в зависимости от их локализации: ствол левой коронарной артерии (ЛКА) – голубой цвет, правая коронарная артерия (ПКА) – красный цвет, передняя нисходящая артерия (ПНА), 1-я и 2-я диагональная артерия (ДА) – зеленый цвет, огибающая артерия (ОА) и артерия тупого края (АТК) – синий цвет (рис.2.2 б). После обводки всех участков кальциноза коронарных артерий появлялась таблица со значениями КИ: отдельно для каждой артерии и суммарного (рис. 2.2 в).



Рисунок 2.2 Пример расчёта КИ на рабочей станции томографа: а) кальцинаты в проекции коронарных артерий (курсор белого цвета; б) участки кальциноза, маркированные определенным цветом в зависимости от их локалзации; в) таблица с результатами автоматичкого подсчета кальциевого индекса: LM – ствол ЛКА, RCA – ПКА, CX – ОА, Total – суммарный КИ по шкале Агатсон [25].

Артериальная фаза

В артериальную фазу оценивались следующие параметры: состояние просвета коронарных артерий, структуры атеросклеротической бляшки, функциональные параметры ЛЖ, дефект перфузии миокарда ЛЖ, а также состояние грудной аорты, легочной артерии и органов грудной клетки.

После получения серии поперечных томографических срезов в артериальную фазу выполнялись мультипланарные и трехмерные реконструкции в различных проекциях, которые позволяют визуализировать коронарные артерии на всем протяжении. Для оценки просвета коронарных артерий анализировались последовательные поперечные томографические срезы (2D) толщиной 0,5 мм, а также реконструкции изображений: многоплоскостные (MPR), трехмерные (3D) и в проекции максимальной интенсивности (MIP) (рис. 2.3).


ПЖ

ЛЖ

б

а

ПКА

ДА

ПНА
3d 1


в

левое предсердиеП

аорта
mip
Рисунок 2.3 Примеры реконструкций изображений сердца для оценки просвета коронарных артерий: а) 3D-реконструкция: плоская кальцинированная бляшка в ПНА и интактная ДА (стрелки) б) MPR: стеноз ПКА (стрелка); в) MIP- реконструкция: стеноз ПНА (стрелка)

При анализе ангиограмм (МСКТ и КАГ) мы использовали стандартизированное деление коронарных артерий на 15 сегментов в соответствии с классификацией Американской ассоциации кардиологов: [281]. На рисунке 2.4 представлены трехмерные реконструкции МСКТ изображений сердца с обозначением сегментов коронарных артерий.





Г

Б

А

В
http://www.ispub.com/journal/the-internet-journal-of-cardiology/volume-7-number-1/ischemic-heart-disease-diagnosed-by-64-slice-computed-tomography-coronary-angiography.article-g01.fs.jpg
Рисунок 2.4

Сегменты коронарных артерий на трехмерной реконструкции МСКТ изображений сердца (адаптировано из   Mendoza – Rodriguez [217]).

А, Б – Правая коронарная артерия (сегменты 1,2,3), задняя боковая ветвь (сегмент 4), задняя межжелудочковая ветвь (сегмент 15); В – ствол левой коронарной артерии (сегмент 5), передняя нисходящая артерия (сегменты 6,7,8), 1-я и 2-я диагональная артерия (сегменты 9,10); Г – огибающая артерия (сегменты 11,12,14), артерия тупого края (сегмент 13).
Количественная оценка степени стеноза по данным МСКТ основывается на стандартных ангиографических критериях и рассчитывается автоматически после построения MPR и 3D-реконструкций на рабочей станции томографа по формуле:

100% – (Д1/Д2 × 100%),

где Д1 – диаметр просвета в месте сужения, Д2 – диаметр проксимальнее сужения.

При анализе степени стенозирования коронарных артерий использовали 5 стандартные градации сужения просвета: 0 – нет сужения просвета; 1 – сужение просвета до 50%; 2 – на 50 - 74%; 3 – на 75 - 99%, 4 – 100% окклюзия сосуда [281]. Данные МСКТ по выявлению стенозов ≥ 50% и отдельно для каждой из перечисленных градации сравнивались с результатами КАГ.

Коронарное ремоделирование определяется как изменение диаметра артерии по наружному контуру в месте локализации АСБ по сравнению с диаметром ближайшего интактного сегмента артерии, расположенного проксимальнее бляшки (референтный сегмент). Индекс ремоделирования (ИР) рассчитывается по формуле:



ИР=Д12,

где ИР – индекс ремоделирования, Д1 – диаметр коронарной артерии на уровне бляшки, Д2 – диаметр референтного сегмента.

Положительным ремоделированием принято считать увеличение диаметра коронарной артерии на уровне бляшки не менее, чем на 10% от диаметра референтного сегмента [224].

Для оценки АСБ выполнялись 3D и MPR реконструкции изображений коронарных артерий, затем в их просвете отмечали зону интереса, на уровне которой автоматически получали изображения поперечного сечения артерии толщиной 0,5 мм, что позволяет визуализировать состав и контур бляшки на всем ее протяжении. Анализировались бляшки в проксимальных и средних сегментах коронарных артерий диаметром не менее 2 мм. Визуальная оценка включала анализ состава и контура бляшек. Кальцинированные бляшки имеют преимущественно высокую рентгеновскую плотность (яркая градация черно-белой шкалы); мягкие бляшки – «мягкотканую» или низкую плотность (серые градации черно-белой шкалы); к гетерогенным бляшкам относятся бляшки «мягкотканой» плотности с включениям точечных кальцинатов (не более 2 мм), занимающих только одну сторону бляшки на изображениях поперечного сечения артерии (рис. 2.5). Также оценивалась поверхность бляшки по ее внутреннему контуру – ровный, неровный, с тромботическим компонентом. Кроме визуального анализа проводилась количественная оценка рентгеновской плотности бляшки в HU и ИР артерии на уровне изучаемой бляшки.



А

Б

В



Рисунок 2.5 Мультипланарные реконструкции коронарных артерий и изображения их поперечного сечения на уровне бляшек. На MPR коронарных артерий курсором выделены различные типы бляшек: А – мягкая, Б –кальцинированная, В – гетерогенная, на уровне которых выполнены поперечные сечения артерии (стрелки).

Качество изображений оценивалось как 1) «отличное» – при отсутствии артефактов; 2) «хорошее» – если определялись артефакты от сердечных сокращений или кальциноза, не препятствующие оценке просвета коронарных артерий; 3) «плохое» при наличии выраженных артефактов на изображениях из-за колебаний артерии и/или кальциноза, препятствующих оценке просвета артерии. 

Подробное описание проводимых реконструкций, а также качественного и количественного анализа состояния просвета коронарных артерий и особенностей АСБ представлены в соответствующих подглавах собственных результатов (3.2 и 3.3).

Оценка функциональных параметров ЛЖ проводилась после обработки поперечных томографических срезов сердца на рабочей станции томографа. В результате реконструировали 10 серий изображений, полученных в момент завершения каждого последующего 10% сегмента интервала R-R на ЭКГ. Каждая серия состояла из 60 срезов толщиной 2 мм. С помощью программного обеспечения рабочей станции томографа проводится автоматический расчет минимальной и максимальной площади ЛЖ в последовательные фазы сердечного цикла, конечно-диастолический объем (КДО), конечно-систолический объем (КСО), и фракция выброса (ФВ) ЛЖ (рис. 2.6). На верхней панели рисунка 2.6А изображена полость ЛЖ на пике систолы, где площадь ЛЖ окрашена синим цветом. Видно, что верхняя граница выступает за пределы атриовентрикулярного отверстия. В случае неточного определения размеров полости ЛЖ выполнялась ручная коррекция данных. Для этого на изображениях сердца по длинной оси исследователь отмечал расстояние от атриовентрикулярного отверстия до верхушки ЛЖ, как это показано на рисунке 2.6Б (отрезок желтого цвета), после чего автоматически рассчитывались скорректированные параметры ЛЖ.





А Б




ПЖ

ЛЖ

ЛП

ЛЖ

Автоматическая обработка данных

КДО = 164 мл

КСО = 107 мл

ФВ= 35%


После ручной коррекции данных:

КДО = 144 мл

КСО = 89 мл

ФВ = 38%
измерение фв, кдо



Рисунок 2.6 Оценка функциональных параметров ЛЖ на рабочей станции томографа. А – программа автоматического расчета функциональных параметров левого желудочка; Б – коррекция автоматического определения функциональных параметров левого желудочка.
В артериальную фазу оценивалась глубина и распространенность дефекта перфузии миокарда. Выявление зоны ИМ по данным МСКТ основывалось на визуализации дефекта перфузии миокарда у каждого больного в одной или нескольких из шести стандартных зон ЛЖ: 1 – перегородочной; 2 – верхушечной; 3 – передней; 4 – боковой; 5 – задней; 6 – нижней. Для посегментного анализа мы использовали стандартное для методов визуализации деление миокарда ЛЖ на 17 сегментов в соответствии с классификацией Американской ассоциации кардиологов [296] как это показано на рисунке 2.7. Для количественной оценки на каждом срезе ЛЖ, реконструированном по короткой оси, зона дефекта перфузии обводилась курсором с последующим автоматическим вычислением площади дефекта. Объем дефекта в см3 рассчитывался как сумма площадей дефекта на каждом срезе, умноженная на толщину среза по формуле (S1+S2 +... +Sn )× 0,2, где n – количество срезов, S – площадь дефекта в см2, а 0,2 ̶ толщина среза в см.

д

в

б

8

16

13

15

14

11

10

12

9

7

5

6

4

31

2

1

г

а

17

Рисунок 2.7 Реконструкции МСКТ изображений сердца, выполненные по длинной и короткой осям ЛЖ. Изображения сердца по длинной (а) и коротким осям на уровне базальных (б), средних (в) и верхушечных (г) сегментов ЛЖ. Увеличенное изображение ЛЖ по короткой оси на уровне средних сегментов (д): виден более «темный» участок миокарда низкой плотности (стрелка и курсор голубого цвета) по сравнению с рядом расположенным сегментом ЛЖ, где миокард имеет более высокую плотность (стрелка и курсор белого цвета). Цифрами от 1 до 17 обозначены сегменты ЛЖ.

Отсроченная фаза

На отсроченных МСКТ изображениях, выполненных через 7 мин после артериальной фазы, определялись 3 типа контрастирования миокарда в области ЛЖ, соответствующей зоне дефекта перфузии в артериальную фазу (рис. 2.8):1 тип ̶ субэндокардиальный РДК, занимающий менее 50% толщины миокарда (рис. 2.7 а); 2 тип ̶ ОГК с зоной РДК (рис. 2.7 б); 3 тип ̶ трансмуральное ОГК, занимающее всю толщину миокарда (рис. 2.7 в)




б

ЛЖ

ПЖ

ЛЖ

ПЖ

а
subendo dd 1_ dd&dc.jpg


ПЖ

ЛЖ

в
cd
Рисунок 2.8 Типы контрастирования миокарда ЛЖ на МСКТ-изображениях в отсроченную фазу исследования: а) субэндокардиальный РДК миокарда базального сегмента нижней стенки ЛЖ (стрелка); б) ОГК (белая стрелка) с зоной РДК (черная стрелка) миокарда передней стенки ЛЖ с переходом на МЖП; в) трансмуральное ОГК задней стенки ЛЖ (белая стрелка).

Для более полной характеристики структурных изменений миокарда по данным МСКТ мы ввели новый интегральный индекс, характеризующий степень поражения миокарда по данным МСКТ в артериальную и отсроченную фазы, который вычисляется по формуле:



индекс Пс= N(ДП)+N(НЖМ),

где индекс Пс – индекс пораженных сегментов, N(ДП) – количество сегментов с дефектом перфузии, N(НЖМ) количество сегментов с признаками нежизнеспособного миокарда (НЖМ).

Отсюда вытекает, что вклад в значение этого индекса каждого сегмента с дефектом перфузии и признаком нежизнеспособности будет в два раза выше, чем вклад сегмента с дефектом перфузии и отсутствием признака нежизнеспособности.
2.3.4 Эхокардиография в покое и на фоне внутривенного введения малых доз добутамина

ЭхоКГ выполнялась на ультразвуковом аппарате Vivid 7 Dimension (General Electric, США). В соответствии с классификацией Американского общества эхокардиографии сократимость 16 сегментов ЛЖ оценивалась по четырехбалльной шкале: 1 ‒ норма, 2 ‒ гипокинез, 3 ‒ акинез, 4 ‒ дискинез [297]. Индекс асинергии вычислялся как сумма баллов, разделенная на общее количество сегментов. Общая сократимость ЛЖ оценивалась по величине ФВ ЛЖ.

Всем пациентам, включенным в сравнительное исследование МСКТ и стресс-ЭхоКГ, за 1-2 суток до проведения стресс-ЭхоКГ отменялась терапия бета-блокаторами.

Стресс-ЭхоКГ с внутривенным введением добутамина выполнялась по стандартной методике больным с акинезией ЛЖ по данным ЭхоКГ в покое. Начальная доза добутамина составляла 5мкг/кг/мин с дальнейшим увеличением дозы, в среднем, на 2,5 мкг/кг/мин [8]. При этом прирост ЧСС от исходной составлял не более 15 ударов в минуту во избежание ишемии миокарда. Миокард считался «живым» в сегментах ЛЖ с нормальной сократимостью или гипокинезом в покое; «жизнеспособным» – в сегментах с акинезом или дискинезом в покое, если регистрировалось улучшение сократимости при введении малых доз добутамина и «нежизнеспособным» – при отсутствии прироста сократимости [117].


2.3.5 Коронароангиография

Эндоваскулярные вмешательства проводились в катетеризационной лаборатории на аппаратах «COROSCOP 33» и «AXIOMARTIS» (Siemens, Германия) и «ALLURA» (Philips, Германия). Коронарография выполнялась по методике Judkins (1967) [150] диагностическими катетерами 5F, 6F (USCI, Cordis, BostonScientific) трансфеморальным или трансрадиальным доступами. Во всех случаях в качестве контрастного вещества использовался неионный контрастный препарат иогексол (Омнипак, Nycomed, Hоpвегия).

Для каждого пациента выбирались оптимальные проекции для визуализации коронарного русла (минимум 5 проекций для левой коронарной артерии и 3-4 для правой коронарной артерии). Съемка коронарных артерий производилась с частотой 25 кадров в секунду. В течение всего исследования регистрировали ЭКГ в 6-12 стандартных общепринятых отведениях. Степень поражения сосудистого русла определяли визуально и количественно с помощью программ коронарного компьютерного анализа «HICOR» (Siemens, Германия) и «QCA-Plus» (SundersSystems, США). Процедура записывалась на компакт-диск для дальнейшего сопоставления ангиограмм с данными МСКТ коронароангиографии. Сравнительный анализ с данными МСКТ проводился для стенозов ≥50%, а также отдельно для стенозов <50%, ≥50%, ≥75%. В случаях менее очевидного поражения выполнялось ВСУЗИ.

2.3.6 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с 99M-Тс-МИБИ (4,2-метокси-изобутил-изонитрилом) выполнялась на двухдетекторной гамма-камере SkyLigth (Филипс, США) с использованием параллельного коллиматора. Исследование проводили в покое через 60 мин после внутривенного введения 99mТс-МИБИ в дозе 15 мКи, запись изображений выполнялась на двухдетекторной гамма-камере. Поворот датчиков составлял 180º, время записи одного кадра – 30 сек. Последующая реконструкция изображений выполнялась по стандартному пакету программ с построением срезов ЛЖ по длинным (вертикальной и горизонтальной) и короткой осям. Далее производилось построение изображения включения 99mТс-МИБИ в миокард ЛЖ в системе полярных координат. Оцениваемыми параметрами явилась площадь дефектов перфузии, вычисляемая в процентах от общей площади миокарда ЛЖ и глубина дефектов перфузии (в условных единицах). При вычислении глубины дефектов перфузии использовалась нормализованная база данных. При этом значимой считалась разница на два и более стандартных отклонения.


2.3.7 Методы статистического анализа

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакетов статистических программ SPSS 14.0, STATISTICA 6.0 и SAS 6.3.

Для каждой из непрерывных величин приведены: среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD) или медиана (Мед) и верхняя (ВКв) и нижняя квартили (НКв) распределения в зависимости от типа распределения исследуемой величины. Гипотеза о нормальном распределении изучаемого показателя проверялась с использованием критерия Шапиро-Вилка. Для статистического описания связи между различными параметрами вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. При сравнении групп пациентов в зависимости от характера распределений использовались t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни. В том случае, когда не подтверждались предположения, позволяющие применять парный t-тест для зависимых выборок, в работе использовался его непараметрический аналог – критерий Вилкоксона. Для анализа таблиц сопряженности 2х2 применялся точный двусторонний критерий Фишера. Для таблиц m х n применялся тест χ2-Пирсона при m≥2 и n>2. Для проверки гипотезы о равенстве средних значений исследуемых показателей в нескольких группах, в зависимости от типа распределения показателей применялся либо дисперсионный анализ (ANOVA), либо его непараметрический аналог - тест Крускала-Уоллиса. Для оценки согласия качественных результатов двух независимых методов исследования рассчитывался индекс согласия результатов – индекс Коэна. Для анализа взаимосвязи между степенью стеноза коронарных артерий по данным МСКТ и КАГ рассчитывался коэффициент корреляции Спирмена. Для основных исследуемых параметров построены кривые (ROC-curve). С их помощью определены оптимальные пороговые значения объема дефекта перфузии миокарда, количества сегментов ЛЖ с признаками НЖМ и индекса Пс. В модели однофакторного анализа включалась лишь одна предикторная переменная. Статистическая значимость модели оценивалась методом максимального правдоподобия. В работе для этих моделей приведены значения статистики Вальда, доверительные интервалы (ДИ) и соответствующий уровень значимости. Одно- и многофакторные модели пропорциональных рисков Кокса применялись для выявления параметров, оказывающих влияние на развитие постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Уровнем статистической значимости было принято значение р<0,05.



Каталог: files -> autoref
autoref -> Методика выбора оптимальных углов отклонения механизации крыла гражданского магистрального самолета в особых случаях взлета и посадки
autoref -> Факторы риска аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией
autoref -> Обобщение опыта трибодиагностики авиационных газотурбинных двигателей и разработка мер по повышению ее эффективности
autoref -> Ежедневные национальные спортивные газеты испании. Особенности и специфика функционирования на современном этапе
autoref -> Оптимизация терапии больных атопическим дерматитом с применением ультрафиолетового излучения длиной волны 350-400 нм 14. 01. 10 Кожные и венерические болезни
autoref -> Исследование вероятностных закономерностей достижения предельных состояний элементов оборудования и трубопроводов аэс во время их эксплуатации 05. 14. 03 Ядерные энергетические установки, включая проектирование
autoref -> Исследование вероятностных закономерностей достижения предельных состояний элементов оборудования и трубопроводов аэс во время их эксплуатации
autoref -> Публицистика марио варгаса льосы в газете "эль паис"
autoref -> Формирование коммуникативной компетентности дирижера в процессе профессиональной подготовки


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница