Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: академик рамн с. К. Терновой




страница5/16
Дата14.08.2016
Размер2.39 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16

1.4 Оценка состояния миокарда у больных с ОКС методами лучевой диагностики
1.4.1 Эхокардиография: оценка дисфункции левого желудочка и жизнеспособности миокарда

В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации кардиологов использование ЭхоКГ целесообразно для оценки риска, прогноза и эффективности терапии у больных с сомнительным диагнозом ОКС; оценка жизнеспособности миокарда методом стресс-ЭхоКГ с добутаминовой пробой может быть полезной, когда требуется определить потенциальную эффективность реваскуляризации миокарда у больных ОИМ [66].

Выраженная ишемия приводит к нарушениям регионарной сократимости миокарда ЛЖ, которые определяются с помощью ЭхоКГ уже через несколько секунд после окклюзии коронарной артерии. В ряде работ было показано, что в группе пациентов с эпизодами острой ишемии во время коронароангиопластики через 19±8 секунд после кратковременного прерывания кровотока в коронарной артерии регистрировался гипокинез сегментов ЛЖ в зоне кровоснабжения, восстановление сократимости происходило через 17±8 секунд после реваскуляризации [123, 337]. Нарушения сократимости определялись до появления признаков ишемии по данным ЭКГ. Доказано, что выраженность систолической дисфункции находится в прямой зависимости от продолжительности и степени коронарной окклюзии (рисунок 1.3). С другой стороны нарушения локальной сократимости ЛЖ не всегда обусловлены острой ишемией миокарда и могут регистрироваться при таких состояниях как ИМ в анамнезе, локальный миокардит, блокада левой ножки пучка Гиса, кардиомиопатия.



Длительность окклюзии

коронарной артерии (ч)

ИМ с подъемом сегмента ST











ИМ без подъема сегмента ST









Нестабильная

стенокардия




Прогрессирование систолической дисфункции

нормокинез → гипокинез → акинез→дискинез



Рисунок 1.3 Прогрессирование дисфункции миокарда у больных с ОКС в зависимости от продолжительности окклюзии коронарной артерии (адаптировано из Herzog [128]).

Данные сравнительных исследований показали, что ЭхоКГ может быть эффективной для стратификации риска больных с острой загрудинной болью без специфических для ОКС изменений ЭКГ. Чувствительность двухмерной ЭхоКГ для определения ишемии миокарда составила 88%, специфичность – 78%, отрицательная предсказательная ценность – 82%, положительная предсказательная ценность – 85%. Чувствительность двухмерной ЭхоКГ для определения инфаркта миокарда составила 92%, специфичность – 53%, отрицательная предсказательная ценность – 94% [245, 276]. Отрицательный результат стресс-ЭхоКГ на ишемию миокарда у больных с острой загрудинной болью без изменений на ЭКГ является предиктором благоприятного прогноза [128].

В острой фазе ИМ функция ЛЖ претерпевает изменения в зависимости от степени и обратимости ишемии, выраженности отека, степени пассивного миокардиального растяжения, перегрузки ЛЖ и других факторов. Инфарктная зона выбухает и увеличивается в течение секунд после начала ишемии. В последующие часы и дни происходит дальнейшее расширение эндокардиальной области, прилежащей к поврежденному миокарду, этот процесс назвали инфарктной экспансией [253]. В ответ на существенную потерю контрактильной ткани происходит компенсаторная гиперкинезия здорового миокарда, ЛЖ расширяется в течение последующих дней и недель, используя резерв преднагрузки (закон Франка-Старлинга). Этот процесс, приводящий к митральной регургитации вследствие дилатации ЛЖ и сопровождаемый сложными биохимическими и нейроэндокринными изменениями, является основой порочного цикла, который называют «постинфарктным ремоделированием». Основными морфологическими проявлениями постинфарктного ремоделирования ЛЖ принято считать дилатацию ЛЖ [66], изменение формы и толщины его стенок [33], что является ключевым моментом в патогенезе ишемической кардиомиопатии. Оценка морфофункционального состояния ЛЖ в остром (0–48 ч) и подостром (3–7 день) периоде инфаркта миокарда, а также динамических контроль этих параметров в отдаленном постинфарктном периоде является прерогативой эхокардиографии в клинической практике [31, 33, 37, 320].

Представление о структуре, метаболизме и функции миокарда является ключевым звеном для понимания особенностей ответной реакции сердечной мышцы на ишемию. Изучение процессов, происходящих в мышечной ткани, развивалось поэтапно: от экспериментов на изолированных миоцитах до исследований миокарда in vivo. А затем эти знания были апробированы в клинических работах по оценке миокарда у больных ИБС. Клиническим подтверждениям того, что дисфункция миокарда у больных ИБС является потенциально обратимым процессом, предшествовали исследования о патофизиологических механизмах жизнеспособности. Восстановление функциональной активности миокарда больше относится к клинической характеристике состояния сердца, поэтому функциональное восстановление и жизнеспособность не всегда являются синонимами, однако во многих исследованиях эти два понятия используются в качестве взаимозаменяемых терминов. Полная оценка жизнеспособности на самом деле требует комплексного изучения структуры, перфузии и метаболизма в дополнение к глобальной и локальной функции миокарда. Это стало более очевидным после исследований о потенциальном механизме жизнеспособности.

В 1970-х годах появились первые публикации о том, что у пациентов с хронической ишемической кардиомиопатией после аорто-коронарного шунтирования (АКШ) происходит восстановление нарушенной сегментарной сократимости ЛЖ [65, 263]. Кроме того было показано, что улучшение регионарной и глобальной сократимости в ответ на кратковременною инотропную стимуляции миокарда является предиктором восстановления сократимости после АКШ [72, 137]. В последствие был предложен термин "спящий" или "гибернирующий" миокард ̶ это хроническое состояние сердечной мышцы, при котором левожелудочковая дисфункция, вызванная снижением коронарного кровотока, может быть частично или полностью восстановлена после реваскуляризации миокарда и/или за счет снижения потребности миокарда в кислороде [83, 260, 261]. Предполагали, что хроническое снижение перфузии ведет к замедлению метаболизма в сердечной мышце, уменьшая тем самым энергопотребление и гибель миоцитов.

Подобная обратимая левожелудочковая дисфункция наблюдалась у экспериментальных животных после кратковременной коронарной окклюзии с последующим восстановлением кровотока [129]. Это явление было названо «оглушенный миокард» [51]. Для оглушенного миокарда характерно состояние продолжительной механической дисфункции несмотря на восстановление кровотока и отсутствие необратимого повреждения ткани.

Механизмы, лежащие в основе оглушенного миокарда, более понятны, чем патофизиологические процессы, происходящие в спящем миокарде [166]. Оглушение является результатом изменения сократительных белков в ответ на сублетальную ишемию. В настоящее время существуют две основные патогенетические гипотезы, объясняющие феномен оглушенного миокарда. Гипотеза кислородных радикалов предполагает, что ишемия способствует образованию свободных радикалов кислорода, которые посредством угнетения функции сократительных белков ухудшают сократимость миокарда [47, 48]. Согласно кальциевой гипотезе «оглушение» миокарда происходит вследствие нарушения клеточного гомеостаза кальция. Ишемия приводит к снижению чувствительности миокардиальных волокон к ионам кальция, к перегрузке клеток миокарда кальцием и разобщению процессов возбуждения и сокращения вследствие нарушения функции саркоплазматического ретикулума [47, 181, 210]. Две гипотезы не могут быть взаимоисключающими и вероятнее всего представляют собой компоненты одного и того же процесса [166]. Оглушение может происходить в нескольких ситуациях: восстановление кровотока после острого инфаркта миокарда и после АКШ. На восстановление сократимости может потребоваться от нескольких дней до недель в зависимости от степени замедления процессов синтеза новых сократительных белков [181].

Обнаружение жизнеспособного миокарда, гибернирующего или оглушенного, имеет научное и клиническое значение. Например, возможность различать гибернирующий и оглушенный миокард могли бы потенциально определить особенности развития развитии сердечной недостаточности, связанной с ишемической болезнью сердца. Одним из основных ограничений для подробного фенотипирования миокарда в клинических исследованиях в настоящее время является отсутствие истинного золотого стандарта для определения жизнеспособности. Гистопатологической проверки жизнеспособности миокарда у пациентов невозможно. Поэтому наиболее полная оценка жизнеспособности in vivo возможна при неинвазивном измерении перфузии, метаболизма, и целостности клеточной мембраны в дополнении к анализу систолической и диастолической функции.

В зависимости от изменения сократимости миокарда при проведении стресс-ЭхоКГ возможна диагностика четырех состояний сердечной мышцы: наличие или отсутствие признаков ишемии; наличие или отсутствие признаков жизнеспособного миокарда [297] (таблица 1.2).

Таблица 1.2

Стресс-эхокардиография в четырех уравнениях

(адаптировано из R. Sicari и соавт. [297])


покой

+

стресс-тест

=

диагноз

нормокинез



+

нормокинез

=

норма


нормокинез

+

гипокинез, акинез

=

ишемия

акинез

+

гипо/нормокинез


=

жизнеспособный миокард


акинез-дискинез

+

акинез-дискинез

=

некроз

Для выявления жизнеспособного миокарда необходимо проведение фармакологического стресса либо с инотропным (добутамин) либо с сосудорасширяющим (как правило, дипиридамол) эффектом. Маркером жизнеспособности миокарда по данным ЭхоКГ является стресс-индуцированный резерв сократимости. С ростом дозы добутамина жизнеспособный миокард дает двухфазный ответ – улучшение сократимости при введении низких доз (от 5 до 10 мг/кг/мин) и возвращение к исходно сниженной сократимости при ведении более высоких доз (15 мг/кг/мин) [251].

Опубликовано небольшое количество исследований по использованию стресс-ЭхоКГ для оценки прогноза улучшения сократимости ЛЖ после реваскуляризации.[8, 41]. По данным исследования Bax JJ с соавт. [41], проведенного 448 пациентам с ИБС, чувствительность стресс-ЭхоКГ составила 84%, специфичность ̶ 81%.

Проспективные рандомизированные исследования по изучению прогностической роли стресс-ЭхоКГ с введением малых доз добутамина не проводились. В то же время данные мета-анализа показали, что у пациентов с признаками жизнеспособного миокарда по данным стресс-ЭхоКГ, подвергнутых реваскуляризации, был более благоприятный прогноз, чем у пациентов, получавших консервативную терапию [27]. Чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ для идентификации улучшения систолической функции ЛЖ после реваскуляризации составили 69-86% и 57-100%, соответственно [211].

В исследовании Sicary с соавт. у пациентов с жизнеспособным миокардом через 36 месяцев после реваскуляризации была отмечена более высокая выживаемость по сравнению с пациентами без признаков жизнеспособного миокарда – 97,6% и 77,4%, соответственно [298].

В редких случаях при проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином возникают побочные эффекты, снижающие информативность метода приблизительно у 10% пациентов [42, 52, 89, 183, 191, 213, 218, 246, 247, 252, 255, 269, 291, 322, 343]. Наиболее частые осложнения приведены в таблице 1.3.

Имеющиеся ограничения стресс-ЭхоКГ снижают чувствительность метода. У пациентов с узкими межреберными промежутками и повышенной массой тела трудно получить оптимальное «акустическое окно». Кроме этого данный метод является оператор-зависимым ̶ межоператорская воспроизводимость достаточно вариабельна. По некоторым данным диагностическая точность уменьшается с ростом степени регионарной и глобальной дисфункции ЛЖ [242].

Таблица 1.3

Опасные для жизни осложнения при проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином по данным одноцентровых и многоцентровых исследований



Автор и год публикации

n

Осложнения

Одноцентровые исследования

Mertes с соавт., 1993 [218]

1118

Нет

Pellikka с соавт., 1995

[246]


1000

ОИМ (n=1), желудочковая тахикардия (n=4), затяжной эпизод ишемии (n=1)

Zahn с соавт., 1996 [343]

1000

Фибрилляция желудочков (n=1), острая сердечная недостаточность (n=1), приступ стенокардии (n=1)

Secknus с соавт., 1997 [291]

3011

желудочковая тахикардия (n=5), ОИМ (n=1), затяжной эпизод ишемии (n=1)

Elhendy с соавт., 1998 [89]

1164

желудочковая тахикардия (n=7)

Bremer с соавт., 1998 [52]

1035

Фибрилляция желудочков (n=1), желудочковая тахикардия (n=1)

Poldermans с соавт., 1994 [255]

1734

Фибрилляция желудочков (n=3), желудочковая тахикардия (n=13)

Mathias с соавт., 1999 [213]


4033


Фибрилляция желудочков (n=1), желудочковая тахикардия (n=8), ОИМ (n=1), атропиновая интоксикация (n=5)

Многоцентровые регистры

Picano с соавт. (EDIC), 1994 [252]

2949


Фибрилляция желудочков (n=2), желудочковая тахикардия (n=2 ), ОИМ (n=2), затяжной эпизод ишемии (n=1)

Pezzano с соавт. (RITED), 1994 [247]

3041

Фибрилляция желудочков (n=2), асистолия (n=1)

Beckmann с соавт., 1999 [42]

9354

324 осложнений, из которых 2 фибрилляция желудочков

Varga с соавт., 2006 [322]

35 103

63 осложнений, из которых 5 с летальным исходом

Всего

64 542

453

При использовании метода тканевой допплер-ЭхоКГ оценивается скорость миокардиального кровотока. Существует теория, согласно которой жизнеспособный миокард сохраняет способность активно сокращаться, что соответствует увеличению скоростных показателей миокардиального кровотока по данным допплер-ЭхоКГ [142]. С помощью данной методики возможно различать трансмуральный и нетрансмуральный ИМ. [80, 254]. Кроме этого доплер-ЭхоКГ может улучшить точность стресс-ЭхоКГ в оценке жизнеспособного миокарда. [132].

Контрастная ЭхоКГ является альтернативным методом выявления жизнеспособного миокарда [345]. Вместо оценки резерва сократимости в данном случае определяют состояние микроциркуляции по степени изменения интенсивности сигнала от контрастированного миокарда. Контрастная ЭхоКГ обладает преимуществами по сравнению со стресс-ЭхоКГ в обнаружении оглушенного миокарда после реперфузии. Такие факторы как остаточный стеноз ИСА, резерв миокардиального кровотока, степень некроза и функциональное состояние адренергических рецепторов не оказывают негативного влияния на информативность метода. Контрастная ЭхоКГ обладает более высокой чувствительностью и более низкой специфичностью по сравнению со стресс-ЭхоКГ с добутамином в прогнозировании восстановления сократительной функции миокарда [345]. Проведение комбинированного исследования с использованием двух методик может улучшить диагностические возможности ЭхоКГ в оценке жизнеспособности миокарда [293, 295, 345].

1.4.2 Оценка перфузии и жизнеспособности миокарда с помощью

однофотонно-эмиссионной компьютерной томографии.

Оценка перфузии миокарда в покое проводится для выявления зон ишемии или инфаркта у больных с клиникой ОКС без ОИМ в анамнезе, особенно при отсутствии достоверных признаков ОИМ по данным ЭКГ. Традиционно биохимические маркеры некроза миокарда считаются «золотым стандартом» для идентификации ОИМ. Однако их концентрация в плазме крови достигает своего пика спустя несколько часов после некроза миоцитов (для тропонина I 4-7 ч), диагностическая ценность кардиоферментов возрастает при их динамическом контроле с обязательным определением пика и падения концентрации в плазме крови. Напротив, оценка нарушения перфузии с помощью методов визуальной диагностики происходит непосредственно в момент резкого снижения миокардиального кровотока после разрыва бляшки с последующим тромбозом и окклюзией коронарной артерии.

Изменения миокарда на изображениях, полученных при проведении магнотно-резонансной томографии (МРТ) или ОЭКТ, позволяют выявить снижение перфузии на ранней стадии ишемии до появления изменений на ЭКГ или ЭхоКГ [103] (рис.1.4).

Рисунок 1.4 Каскад событий, вызванных острой коронарной недостаточностью (адаптировано из Gani F. [103])
Интерпретация изображений при выполнении ОЭКТ основана на том, что радиофармацевтические препараты, таллий-201(201Tl) и технеций-99м (99мТс), захватываются только живыми кардиомиоцитами, поэтому на сцинтиграммах отчетливо видно изображение здорового миокарда, а зоны нарушения перфузии выглядят как «холодные» очаги.

Эталонным радиофармпрепаратом для визуализации перфузии миокарда считается хлорид таллия (201Tl), который является биологическим аналогом калия и, подобно калию, поступает в кардиомиоциты посредством Na+/K+-АТФазы. Среди радиофармпрепаратов, меченных технецием (99mТс) наибольшее распространение получил метокси-изобутил-изонитрил или сестамиби (99mТс-МИБИ). Жизнеспособность миокарда определяется по увеличению накопления радиофармпрепарата как на отсроченных изображениях, так и при повторном его введении. Для участков жизнеспособного миокарда характерны, так называемые, полустабильные дефекты перфузии. Многочисленные протоколы исследования для оценки жизнеспособности проводятся в покое и после стресс-теста для фиксирования раннего (через 3-4 часа) или позднего (8-72 часа) перераспределения препарата. Повторная инъекция 201Tl после окончания стресс-теста или через 3-4 часа значительно улучшает оценку жизнеспособности, так как повышает активность изотопа [85].

В исследовании Gregoire с соавт. [115] было показано, что ОЭКТ с 99mTc-МИБИ обладала большей информативностью для экстренной диагностики ОКС, чем ЭКГ в 12-ти отведениях: чувствительность ОЭКТ c 99mTc-МИБИ и ЭКГ для выявления острой ишемии миокарда составила 96% и 35%, соответственно. Поглощение 99mTc-МИБИ миокардом после его внутривенного введения происходит пропорционально миокардиальному кровотоку, а максимальное накопление препарата в здоровом миокарде наблюдается на 5 минуте после введения. Этот уровень миокардиального захвата сохраняется неизменным в течение 3 часов, что позволяет делать инъекцию препарата непосредственно в момент болевого синдрома, а само исследование проводить несколько часов спустя [208].

Данные исследований, представленные в таблице 1.4, демонстрируют высокую чувствительность и отрицательную прогностическую ценность ОЭКТ для исключения ОИМ в отделениях неотложной кардиологии (более 90%). Поэтому в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации кардиологов метод ОЭКТ полезен для диагностики и стратификации риска пациентов с загрудинной болью и нормальной или трудно интерпретируемой ЭКГ [165].


Таблица 1.4

Диагностическая значимость оценки перфузии миокарда методом ОЭКТ в покое у пациентов с клиникой ОКС и нормальной или неинформативной ЭКГ



исследование

год

n

чувствитель-

ность, (%)



специфич-ность, (%)

ОПЦ, (%)

конечная точка

Wackers.[327]

1976

203

100

63

100

ОИМ

Varetto [321]

1993

64

100

67

100

ОИМ/ИБС

Hilton [131]

1994

102

100

78

99

ОИМ/ИБС

Tatum [314]

1997

438

100

78

100

ОИМ

Kontos [173]

1997

532

93

71

99

ОИМ

Heller [124]

1998

357

90

60

99

ОИМ

Kontos [172]

1999

620

92

67

99

ОИМ

Результаты объединенных исследований, где данные ОЭКТ с 201Tl сопоставлялись с улучшением сократительной функции миокарда ЛЖ после реваскуляризации, показали высокую чувствительность (88%) и низкую специфичность (49%) ОЭКТ в выявлении жизнеспособного миокарда [41]. Это говорит о том, что данные ОЭКТ с Tl переоценивают возможность восстановления сократительной функции ЛЖ. По сравнению со стресс-ЭхоКГ, ОЭКТ обладает более высокой чувствительностью, но меньшей специфичностью в прогнозировании восстановления сократительной функции ЛЖ [41]. Положительный инотропный ответ, вероятно, требует большей функциональной активности миоцитов, чем необходимо для обеспечения транспорта 201Tl во внутриклеточное пространство [86]. Также у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла индуцирование ишемии может происходить при малых дозах добутамина (менее 2,5 мг/кг/мин), что дополнительно понижает чувствительность стандартного протокола стресс-ЭхоКГ для выявления жизнеспособного миокарда. [86]. Однако данные мета-анализа пациентов с хронической ишемической кардиомиопатией показали схожую информативность ОЭКТ и стресс-ЭхоКГ в прогнозировании коронарной смертности [27].


1.4.3 Оценка перфузии и жизнеспособности миокарда методом магнитно-резонансной томографии

Метод МРТ с внутривенным введением гадолиния был впервые описан в 1984 году в экспериментальном исследовании на собаках с индуцированным ОИМ [335]. По сравнению со здоровой зоной в области инфаркта отмечалось более выраженное контрастное усиление миокарда на T1 изображениях. С разработкой сверхбыстрых МРТ-последовательностей в начале 1990 годов появилась возможность оценивать перфузионные и тканевые повреждения сердечной мышцы в клинических исследованиях, что открыло возможности практического применения метода и изучения патофизиологических механизмов, происходящих в ишемизированном миокарде. В первом клиническом исследовании Lima с соавт. [194] были описаны результаты МРТ, проведенной 22 пациентам через 8 дней после ОИМ. Фактически у всех пациентов на МРТ изображениях сердца, выполненных через 10 минут после внутривенного введения гадолиния, отмечалось увеличение интенсивности сигнала в зоне инфаркта. Была выявлена статистически значимая корреляция локализации инфаркта по данным МРТ и ОЭКТ с таллием, кроме того появилась возможность количественной оценки размера инфаркта.

Были изучены механизмы отсроченного гиперконтрастирования в острой стадии инфаркта миокарда и в стадии рубца. В острой стадии некроз миоцитов приводит к повреждению (разрыву) мембран и интерстициальному отеку [148]. Гадолиний прежде всего внеклеточный, интерстициальный агент, поэтому преимущественное распределение молекул контраста происходит в инфарктной зоне [84, 97, 149, 194, 277].

В экспериментальных исследованиях на животных с индуцированным ОИМ отмечалось замедление поступления и выведения контрастного препарата (гадолиния) в зоне ишемии, поэтому на МРТ изображениях в зоне инфаркта в отмечалось гипоконтрастирование в артериальную фазу и гиперконтрастирование в отсроченную фазу [159]. Под электронным микроскопом в зоне ОГК миокарда определялись не только разрывы клеточных мембран, но также 37-кратное увеличение числа капилляров с признаками стаза эритроцитов. Следовательно, уменьшение плотности функционирующих капилляров продлевает выведение контрастного препарата благодаря двум механизмам: уменьшенная площадь функционально активной капиллярной поверхности замедляет транспорт и увеличивает расстояние, которое необходимо препарату для выведения из области повреждения. Так как время диффузии прямо пропорционально квадрату расстояния, даже незначительное уменьшение плотности капилляров существенно увеличивает время выведения препарата. На отсроченных МРТ изображениях сердца у больных, перенесших ИМ в анамнезе, также отмечается ОГК миокарда в зоне постинфарктного рубца. Это происходит в результате увеличения объема внеклеточного пространства с большим количеством коллагеновых волокон, а также за счет уменьшения количества капилляров в зоне рубца, что снижает выведение контрастного препарата [97, 264]. Возможность точной оценки размера инфаркта миокарда с помощью МРТ с контрастным усилением была изучена в сравнительных экспериментальных исследованиях, результаты которых показали высокую корреляцию данных МРТ и гистопатологического анализа препаратов инфарктной зоны (коэффициент корреляции составил от 0,88 до 0,93) [149, 268]. С появлением более быстрых МРТ последовательностей было получено фактически 100% соответствие областей ОГК c зоной некроза при гистопатологическом анализе того же участка сердечной мышцы на всех стадиях инфаркта миокарда [160] (рис. 1.5).



А) Б)




1

2

3



4

5



Рисунок 1.5 Область инфаркта миокарда на МРТ изображениями ЛЖ животных in vivo на 3 сутки после ОИМ по сравнению с той же зоной на окрашенных трифенилтетразолия хлоридом срезах сердца (адаптировано из Kim R.J. [160]). А – сравнение последовательных МРТ изображений миокарда ЛЖ, выполненные in vivo, с гистологическими срезами ЛЖ того же животного. Томографические срезы и фрагменты ЛЖ расположены слева направо, начиная от основания к верхушке (1-5). Б – увеличенные изображения.
Анализ сократимости ЛЖ у больных с ИМ до и после реваскуляризации показал, что трансмуральное ОГК миокарда коррелирует с отсутствием улучшения сократительной функции соответствующих сегментов ЛЖ [46, 161]. Kim с соавт. [161] сравнили данные отсроченной МРТ с локальной сократимостью ЛЖ у больных ОИМ до и после реваскуляризации: восстановление сократительной функции наблюдалось в 86% сегментах ЛЖ без ОГК, при этом во всех сегментах до реваскуляризации определялся гипокинез, акинез или дискинез. Только в 1,7% сегментов с трансмуральным ОГК было зарегистрировано улучшение сократимости после АКШ.

Результаты сравнительных исследований по оценке жизнеспособности миокарда показали высокую сопоставимость отсроченной МРТ с данными стресс-ЭхоКГ, ОФЭКТ и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) [164, 318, 329]. Снижение степени ОГК от 100% до 25% толщины миокарда коррелирует с улучшением регионарной и общей сократимости ЛЖ в отдаленном постинфарктном периоде [69, 107]. Таким образом, МРТ с контрастным усилением обладает уникальной способностью оценивать различные градации отсроченного контрастирования благодаря высокому пространственному разрешению и специфике распределения гадолиния в здоровом и поврежденном миокарде.

Наряду с гиперконтрастированием зоны ОИМ на МРТ изображениях может определяться неоднородный МР-сигнал, отражающий состояние микроциркуляции. В течение первых минут после внутривенного введения болюса гадолиния у некоторых пациентов визуализируется область пониженного контрастирования миокарда по сравнению с остальными сегментами ЛЖ, позже именно в этой зоне определяется ОГК [194]. Выраженность снижения контрастирования коррелирует с увеличением степени коронарной окклюзии на ангиограммах после ОИМ, с углублением зубца Q на ЭКГ, и нарушением дисфункции ЛЖ по данным ЭхоКГ [338]. Однако у 50% пациентов зона гипоконтрастирования миокарда определялась на фоне успешного восстановление коронарного кровотока. Феномен отсутствия нормализации перфузии после восстановления кровотока позволил ученым предположить, что в этих областях развивается микрососудистая обструкция или так называемый феномен невостановленного кровотока (в литературе чаще используется иностранный термин – феномен "no-reflow"), описанный в экспериментальных работах и в клинических исследованиях с проведением сцинтиграфии миокарда и ЭхоКГ [30, 144, 167, 285]. Феномен "no-reflow" впервые был описан Kloner c соавт. [167] в эксперименте на собаках с индуцированной ишемией и последующей реперфузией миокарда. Несмотря на полное восстановление эпикардиального кровотока, в центре зоны некроза в ряде случаев отмечалось прогрессивное ухудшение капиллярного кровотока, что приводило к гипоперфузии данного участка миокарда. Под электронным микроскопом описанные изменения характеризовались стазом эритроцитов и закупоркой капилляров нейтрофилами. При реперфузионной терапии происходит микроэмболизация периферического сосудистого русла фрагментами разрушенного тромба и содержимым бляшки. В комбинации с локальными спастическими реакциями мелких сосудов это создает предпосылки к нарушению микроциркуляции. В процессе реперфузии миокарда активируются процессы апоптоза ишемизированных клеток, усиливается неспецифическое воспаление и ряд других, не до конца расшифрованных патологических процессов, которые препятствуют восстановлению нормальной циркуляции в мелких сосудах миокарда. Вероятность развития осложнений, в первую очередь сердечной недостаточности, а также прогноз выживаемости у этих больных примерно такой же, как у больных без восстановления кровотока по магистральным коронарным артериям [1].

Микрососудистая обструкция после реваскуляризации прогрессирует в течение первых суток [268]. В экспериментальных исследованиях на собаках с индуцированным ОИМ определялось 3-х кратное увеличение выраженности гипоконтрастирования в первые 48 часов после инфаркта. ОГК и размер инфаркта также увеличивался на протяжении первых 48 часов. В промежутке между 2 и 9 днями наблюдалась стабилизация степени микрососудистой обструкции и размера инфаркта [339]. В клинических проспективных исследованиях было показано, что у больных ОИМ при повторном проведении МРТ через 6 месяцев в зоне ОГК не определялись признаки микрососудистой обструкции [30, 340]. Следовательно, это указывает на то, что причиной микрососудистой обструкции является реперфузионное повреждение, которое достигает максимума через 48 часов после острой ишемии с дальнейшей стабилизацией некротических процессов, после чего в более отдаленном периоде происходит неоваскуляризация и замещение поврежденных миоцитов и окклюзированных капилляров фиброзной тканью [30].

Таким образом, МРТ с контрастным усилением позволяет оценить обратимость функциональных нарушений ишемизированного миокарда ЛЖ.
1.4.4 Оценка перфузии и жизнеспособности миокарда с помощью позитронно-эмисионной томографии

На сегодняшний день лучшим методом для выявления жизнеспособного миокарда считается ПЭТ, которая позволяет оценивать состояние регионарного метаболизма и перфузии. Количественное измерение метаболизма производится с помощью 18 F фтордеоксиглюкозы (18F ФДГ). Это вещество поступает и накапливается в миокарде подобно глюкозе. Для оценки перфузии чаще всего используют 13N-аммония, [15O] Н2О или рубидий-82. Здоровый миокард характеризуется нормальным кровотоком, нормальной утилизацией глюкозы и преимущественным метаболизмом жирных кислот по отношению к глюкозе.

Для жизнеспособного миокарда характерно нормальное или повышенное поглощение глюкозы, а также несколько замедленный кровоток в покое и наличие перфузионного резерва в ответ на введение дипиридамола.

В результате мета-анализа, проведенного Camici с соавт. [62], была оценены чувствительность, специфичность, ППЦ и ОПЦ методов стресс-ЭхоКГ, ОЭКТ и ПЭТ для прогнозирования восстановления регионарной и глобальной функции ЛЖ у больных с ишемической кардиомиопатией. Объединенные данные, представленные в таблице 1.5 суммируют способность различных методов прогнозировать восстановление сократительной функции ЛЖ у больных ишемической кардимиопатией после реваскуляризации. Результаты мета-анализа подтвердили, что ОЭКТ и ПЭТ обладают более высокой чувствительностью, а стресс-ЭхоКГ – высокой специфичностью.


Таблица 1.5

Сравнение методов ОЭКТ, стресс-ЭхоКГ и ПЭТ для оценки прогноза восстановления сократительной функции ЛЖ

(адаптировано из Camici с соавт [62])




n

чувствительность, %

специфичность, %

Методики сцинтиграфии

ОФЭКТ с 99m Tc-МИБИ [303]

19

71

40

ОФЭКТ с 18F ФДГ [39, 301]

94

86

93

201Tl покой/реинъекция

[38, 39,77, 90]



211

84

70

201Tl покой/ перераспрделение [39]

47

86

92

всего

371

84

77

Методики ЭхоКГ

Стресс-ЭхоКГ с добутамином

[38, 39, 73, 77, 90, 122, 303]



408

76

81

Стресс-ЭхоКГ+ физическая нагрузка [122]

55

67

89

Конечно-диастлическое утолщение [77]

43

63

68

Всего

506

74

81

ПЭТ с 18F ФДГ

[108, 301]



205

81

65

1.5 Оценка дефекта перфузии и жизнеспособности миокарда у больных инфарктом миокарда методом мультиспиральной компьютерной томографии

Первые клинические исследования по изучению роли МСКТ в диагностике ИБС показали, что это многообещающий неинвазивный метод для идентификации гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. У ряда больных одновременно с выявлением окклюзирующего поражения коронарного русла исследователи отмечали участки пониженного контрастирования миокарда ЛЖ. На этапе доклинических исследований были получены КТ изображения сердца животных с индуцированным ОИМ, где зона инфаркта имела более низкую рентгеновскую плотность, измеренную в единицах HU, чем остальные сегменты ЛЖ [87, 114]. Позднее, в экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что участок низкой плотности на изображениях ЛЖ, выполненных в артериальную (или раннюю) фазу МСКТ, совпадает с дефектом перфузии в зоне кровоснабжения инфаркт-связанной артерии (ИСА) [11, 53-55, 67, 104, 106, 175, 182, 206]. Исследователи пришли к единодушному выводу, что снижение контрастирования сердечной мышцы в остром периоде инфаркта миокарда после реперфузии ИСА объясняется отсутствием или замедлением миокардиального кровотока вследствие феномена «no-reflow».

Lessick и соавт. [190] опубликовали результаты обследования 72 пациентов с острой загрудинной болью, которым была экстренно проведена МСКТ в артериальную фазу. Трое пациентов были исключены из анализа из-за плохого качества изображения. Для анализа информативности МСКТ в выявлении ОИМ исследователи опирались на стандартные клинические критерии постановки диагноза – подъем сегмента ST ЭКГ ≥ 0,1 мВ и значимое повышение сердечного тропонина (сTн) в крови. Чувствительность МСКТ составила 67%, специфичность 85%.

Henneman с соавт. [125] провели сравнительное исследование данных МСКТ в артериальную фазу и ОЭКТ с 99mТс –тетрофосмином, выполненного 69 больным с ИМ в анамнезе. Была обнаружена высокая сопоставимость данных МСКТ и ОЭКТ в идентификации дефекта перфузии (r=0,93, p<0,0001). В то же время метод МСКТ оказался более чувствительным: по данным МСКТ признаки инфаркта определялись у 65 (94%) больных, по данным ОЭКТ – у 62 (90%)больных.

Дальнейшие исследования показали, что у больных с обширным ОИМ на МСКТ изображениях сердца, выполненных в отсроченную фазу, отмечается ОГК миокарда в зоне инфаркта. Первое клиническое исследование, демонстрирующее способность отсроченной МСКТ верифицировать зоны ИМ, было опубликовано Kramer с соавт. в 1984 году [178]. Позже Koyama с соавт. [176] при проведении МСКТ 58 больным ИМпST через 48 часов после успешной ТБКА со стентированием выделили три типа контрастирования миокарда (рис. 1.6): 1 тип – отсутствие дефекта перфузии миокарда в раннюю фазу (через 45 сек после внутривенного введения контрастного препарат), резидуальный дефект контрастирования (РДК) либо определяется, либо нет в позднюю фазу (через 7 мин после введения контрастного препарата) ; 2 тип – наличие дефекта перфузии в раннюю фазу и трансмуральное ОГК в позднюю фазу; 3 тип – наличие дефекта перфузии в раннюю фазу и РДК, окруженный зоной ОГК в позднюю фазу.


Ранняя фаза Поздняя фаза




Группа I

Группа II

Группа III

Рисунок 1.6 Типы контрастирования миокарда ЛЖ у больных ОИМ при проведении МСКТ с контрастным усилением (адаптировано из Koyama с соавт. [176])
Анализ функциональных параметров ЛЖ в первые сутки ОИМ и через 1 месяц показал, что в группе больных с 1 типом контрастирования миокарда ЛЖ произошло восстановление сократительной функции ЛЖ, в группе больных со 2 типом контрастирования существенной динамики функциональных параметров ЛЖ не отмечено, в группе больных с 3 типом контрастирования отмечалось статистически значимое снижение ФВ ЛЖ. Авторы предположили, что 3 тип контрастирования свидетельствует о необратимых структурных изменениях миокарда вследствие стойкой микроваскулярной обструкции.

Снижение контрастирования миокарда в зоне инфаркта в артериальную фазу и последующее гиперконтрастирование этой же зоны в отсроченную фазу на изображения МСКТ и МРТ, по мнению многих исследователей, обусловлено схожими патофизиологическими механизмами [106, 206]. Следует отметить, что причины отсроченного контрастирования ишемизированного миокарда при ОИМ до сих пор до конца не изучены. Принято считать, что йодсодержащие рентгеноконтрастные препараты, подобно гадолинию, проникают только в поврежденные миоциты при нарушении целостности клеточных мембран [130]. Поскольку внутриклеточная жидкость составляет 75 % миокардиального объема, то это способствует увеличению распределения контрастного препарата в поврежденных миоцитах. Диффузия контрастного препарата внутрь клетки и его "вымывание" происходят пассивно и, следовательно, медленно, что также способствует отсроченному контрастированию некротизированного миокарда. Кроме этого, выраженный интерстициальный отек в острой стадии инфаркта миокарда приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости, и, следовательно, большему накоплению контраста. Несмотря на то, что йодсодержащие рентгенконтрастные средства и гадолиний имеют разную молекулярную структуру, кинетика отсроченного распределения у них схожая, что было продемонстрировано в инфаркт-индуцированных экспериментальных исследованиях [106].

В сравнительном исследовании Mahnken с соавт. [206], проведенном 28 пациентам с ОИМ было показано, что МСКТ, выполненная в отсроченную фазу контрастирования (через 5-10 мин после внутривенного введения контрастного препарата) является столь же надежным методом для оценки жизнеспособности миокарда как и МРТ. Аналогичные результаты были получены Gerber с соавт. [106] при сравнении данных МСКТ и МРТ у пациентов с ОИМ (n=16) и с постинфарктным кардиосклерозом (n=21). Несмотря на то, что эти результаты выглядят многообещающими, МРТ остается "золотым стандартом" для оценки размера посинфарктного рубца. Nieman с соавт. [232] провели сравнительное исследование данных МСКТ и МРТ, выполненное больным с первичным ОИМ в раннюю (n=21) и отсроченную (n=15) фазы контрастирования. По результаты МСКТ и МРТ в раннюю фазу у всех пациентов регистрировался дефект контрастирования, только по данным МСКТ объем дефекта был значительно больше, чем по данным МРТ(11 ± 6% против 7 ± 4% от массы миокарда ЛЖ). По данным МРТ ОГК миокарда в зоне инфаркта определялось у всех 15 больных, по данным МСКТ ̶ у 11 из 15 больных. При оценке МСКТ изображений 3 сегмента ЛЖ были исключены из анализа из-за артефактов. Отношение «контраст»/ «шум»» было значительно выше на изображениях МРТ, чем на изображениях МСКТ (p<0,001), что указывает на необходимость дальнейшего усовершенствования методики МСКТ. Экспериментальные исследования на животных с индуцированной острой окклюзией коронарной артерии и последующей реперфузией продемонстрировали, что зона ОГК миокарда на КТ-изображениях сердца соответствует зоне некроза по данным гистологического анализа [106, 182]. В сравнительном исследовании Mahnken и соавт. [206], проведенном 28 пациентам с ОИМ было показано, что МСКТ, выполненная в отсроченную фазу контрастирования, является столь же надежным методом для оценки размера инфаркта, как и МРТ. Gerber и соавт. [106] выявили высокую сопоставимость размеров ИМ по данным МСКТ и МРТ.

Опубликовано незначительное количество исследований по изучению роли отсроченной МСКТ в определении жизнеспособности миокарда. В исследовании Paul и соавт. [244] было показано, что трансмуральный РДК с зоной субэпикардиального ОГК миокарда по данным МСКТ, выполненной в ранние сроки ОИМ, является предиктором нежизнеспособного миокарда по данным ОФЭК, выполненной спустя 6 недель. Chiou с соавт. [68] провели сравнительное исследование с использованием отсроченной МСКТ, ОЭКТ с 201Tl и стресс-ЭхоКГ с добутамином, которое было выполнено 101 больному с ИМ. Признаки ИМ по данным МСКТ были обнаружены у 96% больных, по данным ОЭКТ ̶ у 87% больных. Сопоставимость результатов в выявлении жизнеспособного миокарда оказалась невысокой: индекс конкордантности между МСКТ и ОЭКТ составил 0,55, между МСКТ и стресс-ЭхоКГ – 0,45. Lardo с соавт. [182] продемонстрировали высокую сопоставимость данных отсроченной МСКТ и гистопатологического исследования в оценке размеров инфаркта в острой стадии и в стадии рубца (рис. 1.7).





Риcунок 1.7 Миокард ЛЖ собаки через 2 ч после развития ОИМ по данным МСКТ и гистопатологического исследования (адаптировано из Lardo с соавт. [182]): срез миокарда ЛЖ, окрашенный 1% раствором трифенилтетразолия хлоридом (a); МСКТ-изображение ЛЖ (b); препараты гистопатологического исследования здорового миокарда (c), зоны некроза (d) и периинфарктной зоны ЛЖ (e).
В единственном проспективном исследовании Sato A. и соавт. [279] было показано, что трансмуральное ОГК миокарда по данным МСКТ у больных ОИМ является предиктором снижения сократительной функции и развития ремоделирования ЛЖ в отдаленном постинфарктном периоде.

Необходимость дальнейшего изучения диагностической значимости МСКТ обусловлена отсутствием в настоящее время стандартизированного протокола исследования и критериев количественной оценки поражения миокарда. В приведенных работах отсроченная МСКТ проводилась в разные сроки от развития ОИМ: одни исследователи выполняли отсроченную МСКТ через 5-10 мин после внутривенного введения контрастного препарата, другие – непосредственно после КАГ и ТБКА. Из-за недостаточного количества проспективных исследований и малочисленности групп больных нет однозначного мнения о роли МСКТ в оценке жизнеспособности миокарда и прогноза у больных ИМпST.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Неинвазивная диагностика состояния коронарного русла и внутреннего рельефа коронарных артерий стала возможной с середины 90-х годов прошлого века, когда появились компьютерные томографы с высокой пространственной и временной разрешающей способностью, позволяющие получать изображения, синхронизированные с ЭКГ. Сравнительно недавно опубликованы работы по изучение диагностической значимости метода в обследовании больных с ОКС. В сравнительных исследованиях были выявлены косвенные признаки «нестабильности» АСБ в коронарных артериях по данным МСКТ, к которым относятся: низкая плотность бляшки, всключения микрокальцинатов, положительное ремоделирование артерии на уровне бляшки. Благодаря МСКТ многие вопросы патогенеза ОКС становятся более понятными. В частности, показано, что в случаях, когда у больных ИМ по данным коронарной ангиографии не находят признаков выраженного стенозирующего атеросклероза, часто МСКТ выявляет массивные АСБ и положительное ремоделирование инфаркт-связанной артерии на уровне бляшки. Эти данные позволяют рассматривать МСКТ в качестве перспективного метода для оценки состояния бляшек в коронарных артериях у больных ИБС, а также выявления признаков нестабильности бляшки у широкого круга пациентов, что позволит улучшить стратификацию риска развития ОКС. Небольшое количество работ по оценке состояния АСБ в коронарных артериях методом МСКТ и малочисленность групп больных с ОКС в этих исследованиях требует дальнейшего изучения данной проблемы.

Не менее важной областью применения МСКТ в кардиологии является оценка морфо-функциональных параметров сердца. По результатам ряда исследований наблюдается хорошая корреляция между данными МСКТ и других методов оценки состояния миокарда, зарекомендовавших себя как «золотой стандарт» в оценке размеров инфаркта и жизнеспособности миокарда, к которым относятся стресс-ЭхоКГ, МРТ, ОЭКТ и ПЭТ. Однако, небольшое количество работ по оценке структуры сердечной мышцы у больных в острой стадии инфаркта с помощью МСКТ, отсутствие стандартизированных протоколов исследования требуют дальнейшего изучения диагностических возможностей метода, что в перспективе может помочь в оценке тяжести поражения миокарда на ранней стадии заболевания и прогнозировании постинфарктных осложнений у больных с крупноочаговым ИМ.

Важно подчеркнуть, что преимуществами компьютерной томографии являются: 1) возможность одновременного исследования состояния коронарных артерий, перфузии, сократительной функции и жизнеспособности миокарда; 2) неинвазивность метода, в отличие от КАГ и ВСУЗИ, что с одной стороны сопровождается меньшим количеством осложнений, с другой – позволяет выполнять исследование в амбулаторных условиях; 3) быстрота его исполнения, что особенно важно при дифференциальной диагностике острых состояний: ОКС, ТЭЛА, расслаивающей аневризмы грудной аорты; 4) отсутствие необходимости в специальной подготовке перед проведением МСКТ, за исключением случаев с известными аллергическими реакциями на контрастный препарат и при обследовании пациентов с признаками нарушения функции почек.

Таким образом, анализ приведенных выше литературных данных свидетельствует о целесообразности дальнейшего изучения возможностей МСКТ в оценке состояния атеросклеротических бляшек и миокарда, особенно в случаях, когда другие методы диагностике не информативны или требуют уточнения.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница