Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: академик рамн с. К. Терновой




страница4/16
Дата14.08.2016
Размер2.39 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16

1.2.1 Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ВСУЗИ является важным диагностическим инструментом, используемым для количественной оценки коронарного атеросклероза. Это сделало ВСУЗИ методом выбора при определении эффективности новых интервенционных методов лечения и для разработки новых конструкций стентов, а также в исследованиях, где изучаются прогрессия и регрессия атеросклероза [5, 267, 235]. В настоящее время наиболее распространенной модификацией ВСУЗИ является метод «виртуальной гистлогии» (ВГ) [61, 227, 228]. В основе метода лежит спектральный анализ радиочастотных характеристик отраженного ультразвукового сигнала, что обеспечивает формирование подробного изображения состава атеромы [270, 271]. Основной принцип этого метода заключается в том, что для формирования изображения используется не только амплитуда отраженного ультразвукового сигнала (как при обычном ВСУЗИ в серой шкале), но и частота отраженной волны. Эти параметры обрабатываются с помощью моделей авторегрессии, затем информация автоматически анализируется согласно заложенной классификации, после чего происходит определение состава бляшки [5]. При проведении ВСУЗИ с ВГ дифференцируются четыре основных компонента бляшки, которым присваивается соответствующий цветовой код: фиброзный компонент (темно-зеленый цвет), фиброзно-липидный компонент (светло-зеленый цвет), некротический компонент (красный цвет), участки кальциноза (белый цвет) (рис.1.2). Классификация бляшек при помощи ВСУЗИ с ВГ основана на гистопатологической системе классификации, разработанной Kolodgie с соавт. [169]. По этой классификации коронарные поражения делятся на адаптивное утолщение интимы, патологическое утолщение интимы, фиброатеромы, кальцинированные фиброатеромы, тонкокапсульные фиброатеромы. Наиболее уязвимой или склонной к разрыву бляшкой является тонкокапсульная фиброатерома, особенностью которой является большой объем некротического ядра, отделенный от просвета артерии тонкой фиброзной капсулой. Согласно гистологическим исследованиям, размер некротического ядра и толщина капсулы имеют критическое влияние на стабильность бляшки. Существуют и другие особенности нестабильных поражений, такие как положительное ремоделирование артерии и микрокальцинозы в бляшке [272].


всузи с вг calvert
Рисунок 1.2 Визуализация атеромы методикой ВСУЗИ с «виртуальной гистологией» (адаптировано из Calvert P. [61]). А – патологическое утолщение интимы; Б – фиброкальцинированная атерома; В – атерома с толстой фиброзной капсулой; Г – тонкокапсульная атерома. Фиброзный компонент бляшки имеет темно-зеленый цвет; фиброзно-липидный – светло-зеленый цвет; некротическое ядро – красный цвет; участки кальциноза – белый цвет.
Для стратификации риска разрыва важно различать вышеупомянутые типы бляшек. Достоверность и точность данных, получаемых при ВСУЗИ с ВГ, были верифицированы в ряде работ с помощью патоморфологического исследования. При этом прогностическая точность составила 93,5% для фиброзной части, 94,1% – для фиброзно-липидного компонента, 95,8 – для некротического ядра и 96,7% – для кальция [230].
1.2.2 Внутрисосудистая оптическая когерентная томография

Внутрисосудистая оптическая когерентная томография (ОКТ) коронарных артерий впервые была выполнена Huang с соавт. в 1991 г. [138, 139]. Система получения изображения при ОКТ близка к таковой ультразвукового метода, однако для визуализации используются не звуковые, а инфракрасные волны. Принцип внутрисосудистой ОКТ основан на возможности осуществления оптического пробега квантов света в тканях 316]. В отличие от ВСУЗИ, пространственная разрешающая способность которого находится в диапазоне 80−100 мкм, метод ОКТ имеет пространственную разрешающую способность 10−15 мкм, поэтому позволяет определять толщину фиброзной капсулы и обладает большей чувствительностью, чем ВСУЗИ, в определении компонентов АСБ. К настоящему времени проведен ряд исследований по использованию ОКТ для диагностике поражений коронарных артерий. По результатам исследования Yabushita с соавт. были определены критерии изображения ОКТ для различных типов бляшек в коронарных артериях [342]. Результаты исследования Tearney с соавт. продемонстрировали возможности ОКТ в обнаружении накопления макрофагальных элементов в структуре АСБ [316]. В исследовании Kawasaki с соавт. [155] были изучены 128 патологически измененных фрагментов коронарных артерий и проведена корреляция между изображениями, полученными при помощи ОКТ, ВСУЗИ и гистологического исследования. Коронарные артерии анализировали при аутопсии в течение не более 8 ч после смерти. Чувствительность ОКТ для определения в составе АСБ липидного ядра, фиброзного компонента, включений кальция, гиперплазии интимы при сопоставлении с данными гистологического исследования в качестве референтного метода составила, соответственно, 95%, 98%, 100% и 86%, а специфичность – 98%, 94%,100% и 100% [155]. Чувствительность ВСУЗИ для определения липидного ядра, фиброзного компонента и кальциноза составила, соответственно, 67% , 93% и 100%; специфичность – 95%, 61% и 99% [155].

Однако техника формирования ОКТ-изображений достаточно сложная и дорогостоящая. Поэтому создание более доступных источников частично когерентного излучения, менее трудоемкой системы регистрации и обработки сигналов, улучшение продольно-поперечного разрешения остаются актуальными задачами усовершенствования метода ОКТ.
1.3 Возможности МСКТ в оценке состояния коронарных артерий

Изучение анатомии сердца и коронарных артерий методом КТ стало возможным благодаря созданию нового поколения томографов, позволяющих получать серию томографических срезов за короткий промежуток времени, что позволяло выполнять исследование при задержке дыхания и синхронизации с ЭКГ. В 1984 году был разработан электронно-лучевой компьютерный томограф, обладающий высоким временным разрешением: время получения одного поперечного среза составляет 50-100 мс [15]. Электронно-лучевая тосография (ЭЛТ) является эталонной методикой оценки кальциноза коронарных артерий, в то же время недостаточное пространственное разрешение и низкое соотношение «сигнал/шум» не позволяет с высокой точностью оценивать состояние просвета коронарных артерий. Кроме этого изображения коронарных артерий получают лишь в определенную фазу сердечного цикла, то есть исследование проводится при проспективной синхронизации с ЭКГ [9, 14, 15, 240].



Разработка мультиспиральных томографов с 4 и более рядами детекторов с высоким пространственным и временным разрешением, а также возможность реконструировать изображения сердца в различные фазы сердечного цикла, значительно расширило возможности КТ в оценке коронарного русла и функциональных параметров сердца.


1.3.1 Технические характеристики современных методов компьютерной томографии, применяемых в кардиологии

Со времен появления первого компьютерного томографа (EMI MARK I) прошло более 40 лет, однако, только с появлением технологий сбора данных, синхронизированных с ЭКГ пациента, началась эра КТ в кардиологии. Электронно-лучевые компьютерные томографы были первыми аппаратами, позволяющими получать изображения сердца и коронарных артерий. Эти системы называли «томографами для сердечно-сосудистой системы» [240]. Сама концепция томографа без движущихся частей была революционной. В этой системе генерировался поток электронов, осуществлялось его ускорение в направлении анода, окружающего пациента наподобие кольца, при этом фокусировка и отклонение луча осуществлялись с помощью электромагнитных полей. Получение одного томографического среза в неполном диапазоне вращения рентгеновской трубки (216 градусов) занимало всего 50-100 мс. С помощью метода ЭЛТ возможно выполнение исследований не только сердца, но и других органов, однако спиральные, а затем мультиспиральные компьютерных томографы, вытеснили дорогостоящую методику ЭЛТ, чья область применения сегодня в основном ограничивается оценкой коронарного кальция [14]. В конце 80-х годов появление спиральных компьютерных томографов вызвало дальнейшее быстрое развитие медицинской науки, привело к расширению диагностических возможностей [13, 16]. Отличием таких систем стала возможность синхронизации непрерывного вращения трубки и поступательного движения стола. Первая система МСКТ была установлена в 1998 г. Рентгеновское излучение при МСКТ генерируется вращающейся рентгеновской трубкой, при этом веерообразный пучок рентгеновского излучения проходит через тело пациента и попадает на параллельные ряды детекторов, после чего происходит процесс реконструкции изображения [2].   Промежутки между реконструированными срезами называют интервалом, шагом, исходную толщину среза (коллимацию среза) и шаг стола можно изменять независимо друг от друга [2]. Для спиральной томографии существует дополнительный параметр – питч, это безразмерная величина, которая определяет отношение шага стола за один полный оборот трубки к коллимации среза [2]. С увеличением фактора питча спираль растягивается и тем самым пропорционально снижается доза на пациента. Благодаря короткому времени сканирования большинство исследований может быть выполнено на задержке дыхания, кроме того, с появлением спиральной томографии стало возможным получать изображения, выполненные при достижении максимальной концентрации контрастного препарата в сосудистом русле. При МСКТ используются адаптивные или фиксированные матрицы, состоящие из 4 и более (8, 16, 32, 64, 320) рядов детекторов [12]. По сравнению с ЭЛТ при МСКТ выше показатель «сигнал/шум» и пространственное разрешение [15]. Лучевая нагрузка при МСКТ сопоставима с таковой при ЭЛТ [299]. Мультиспиральные компьютерные томографы оснащены программным обеспечением, позволяющим проводить трехмерную и другие виды реконструкций изображений, которые дают дополнителную информацию при оценке морфологических особенностей сердца и сосудов [3, 16, 240]. МСКТ имеет два режима томографии – объемный (мультиспиральный) и пошаговый [2]. При объемном режиме стол аппарата находится в постоянном движении с фиксированной скоростью при одновременном постоянном вращении системы "трубка-детекторы" (гентри). При пошаговом режиме движения стола он при каждом повороте трубки перемещается поступательно на толщину среза. При пошаговом режиме возможно использование проспективной синхронизации с ЭКГ. Пошаговый режим томографии часто применяют для выявления и оценки коронарного кальциноза [15, 16, 239]. При проспективной синхронизации последовательные срезы получают в определенную фазу сердечного цикла, триггером включения трубки служит сигнал ЭКГ (зубец R). Лучевая нагрузка при проспективной синхронизации низкая, при выполнении исследования для оценки коронарного кальциноза она составляет 2,-3,0 мЗв.

При ретроспективной кардиосинхронизации исследование коронарных артерий и сердца выполняют в мультиспиральном режиме, одновременно с регистрацией ЭКГ. Затем отбирают изображения, соответствующие заданной фазе сердечного цикла. При таком подходе используют преимущества МСКТ: тонкие (до 0,5 мм) срезы и высокое временное разрешение (до 85 мс). Данную методику обычно применяют для выполнения неинвазивной коронарографии, при этом требуется внутривенное введение 100–150 мл контрастного вещества [16]. Лучевая нагрузка при поведении МСКТ коронарографии составляет 15-20 мЗв [299].   

Основным преимуществоми современных мультиспиральных томографов является одновременное получение от 4 до 640 срезов за один оборот трубки, что позволило минимизировать артефакты от движения сердца, уменьшить время исследования и снизить объем вводимого контрастного препарата, что очень важно при исследовании больных в тяжелом состоянии. Более тонкая коллимация среза позволяет получать многоплоскостные изображения (мультипланарные реконструкции на всем протяжении коронарных артерий, реконструкции в различных проекциях без потери качества), а также трехмерные реконструкции и изображения сердца в кино-режиме [3, 14, 240, 299, 153].

Из-за непрерывного движения сердца применение для его визуализации стандартных методов реконструкции дает изображения с выраженными артефактами, малопригодные для диагностики. При частоте сердечных сокращений (ЧСС) 60-120 ударов в минуту продолжительность сердечного цикла варьирует от 0,5 до 1,0 секунды, что соответствует скоростям вращениям трубок современных томографов. Поэтому при обычной томографии изображения сердца может содержать в себе различные фазы сердечного цикла, что ведет к артефактам разной степени выраженности. Для решения этой проблемы были разработаны алгоритмы, в которых используются очень короткие сегменты спиральной траектории и синхронизация z-интерполяции с ЭКГ или иным источником информации о сердечном цикле [12]. Такие алгоритмы позволяют получать изображения, соответствующие одной из фаз сердечного цикла, тем самым значительно снижая вероятность появления артефактов движения. [153].

МСКТ сердца стала широко применяться с начала 21 века. Весьма многообещающие результаты стимулировали появления абсолютно новой области визуализации, и к настоящему времени этот метод получил всеобщее признание в клинической практике. Сегодня для исследования сердца используются томографы с 16 и более рядами детекторов, 320 спиральные томографы позволяют получить изображение сердца и коронарных артерий за один сердечный цикл, значительно нивелируя артефакты от сердечных сокращений, оценивать функциональные параметры сердца и структурные изменения миокарда.
1.3.2 Оценка кальциноза коронарных артерий

Первые исследования по клиническому применению ЭЛТ и МСКТ в кардиологии были посвящены диагностике кальциноза коронарных артерий [25, 146, 147]. С помощью этих методов появилась возможность не только визуальной, но и количественной оценки коронарного кальция, которая включает определение кальциевого индекса (КИ) методом Агатсона, расчет объёма, массы и количества обызвествленных участков в проекции коронарных артерий [25]. Как показали многочисленные исследования КИ, рассчитанный методом Агатсона, наиболее достоверно отражает степень кальциноза коронарных артерий и имеет тесную взаимосвязь с тяжестью коронарного атеросклероза и степенью обструктивного поражения коронарных артерий [15, 9, 16, 81, 158, 304]. При использовании данного метода [25] участки высокой рентгеновской плотности в проекции коронарных артерий определяются как участки кальциноза, если их площадь составляет более трёх смежных пикселей (1,03 мм2), а рентгеновская плотность равна или превышает 130 единиц Хаунсфилда (HU). Для количественной оценки степени кальциноза Агатсон предложил использовать КИ, который вычисляется путём умножения площади кальцинированного поражения на фактор плотности. Фактор плотности вычисляется по пиковой плотности в зоне кальциноза и измеряется по 4 бальной шкале и составляет 1 балл для кальцинатов плотностью 130 -199 HU; 2 балла – для кальцинатов плотностью 200 - 299 HU; 3 балла – для кальцинатов плотностью 300 - 399 HU и 4 балла – для кальцинатов плотностью более 400 HU. Суммарный КИ вычисляется как сумма индексов на всех томографических срезах. В большинстве современных исследований используется именно КИ по Агатсону [16], который рассчитывается автоматически с использованием программного обеспечения компьютерного томографа. В рекомендациях экспертного совета по изучению профилактики сердечных приступов (Screening for Heart Attack Prevention and Education (SHAPE) представлен алгоритм стратификации риска острых коронарных событий в зависимости от наличия традиционных факторов риска, уровня КИ по данным МСКТ и толщины комплекса интима-медиа сонных артерий по данным ультразвукого дуплексного сканирования [226]. Тест на атеросклероз по данным МСКТ или дуплексного сканирования считается отрицательным если КИ=0 или толщина комплекса интима-медиа менее 50-го процентиля при отсутствии атеросклеротических бляшек в сонных артериях. Согласно классификации SHAPE пациенты с отрицательным тестом на атеросклероз относятся к категории умеренного или низкого риска развития острого коронарного события, в зависимости от наличия или отсутствия у них традиционных факторов риска. При положительном тесте на атеросклероз (КИ≥1ед или толщины комплекса интима-медиа ≥ 50 процентиля или имеются бляшки в сонных артериях) выделяют 3 категории риска:



  • умеренно высокий риск: КИ < 100 ед или толщины комплекса интима-медиа < 1 мм без видимых бляшек в сонных артериях;

  • высокий риск: КИ от 100 до 400 ед или толщины комплекса интима-медиа ≥ 1мм или определяются гемодинамически незначимые (< 50%) стенозы сонных артерий;

  • очень высокий риск: КИ > 400 ед или определяются гемодинамически значимые (> 50%) стенозы сонных артерий. Этой категории пациентов рекомендовано проведение нагрузочного теста на ишемию миокарда, при положительном результате теста необходимо рассмотреть целесообразность проведения КАГ.

В зарубежных изданиях опубликовано несколько работ, посвященных изучению роли КИ в прогнозировании острых коронарных событий у пациентов с болями в грудной клетке [81, 105, 158]. В многоцентровом проспективном исследовании, проведенном 491 пациенту стабильной ИБС, было показано, что в группе больных с КИ превышащем 400 ед риск развития острых коронарных событий в течение последующих 30 месяцев выше, чем в группе с КИ менее 100 ед [81]. В исследовании Kennedy с соавт. получены данные, демонстрирующие, что КИ является более значимым предиктором острых коронарных событий, чем комбинация всех традиционные факторов риска [158]. Тесты с физической нагрузкой (ФН) или фармакологической пробой (тредмил, ЭхоКГ или ОЭКТ), как правило, не позволяют выявить пациентов со стенозами коронарных артерий менее 50%, у которых, тем не менее, есть риск развития ОКС. Поэтому согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов [315] и SHAPE [226] пациентам со средним риском 10-летней выживаемости по Фраменгеймской шкале и КИ ≥ 100 ед, следует ежегодно увеличивать риск на 2%. Следовательно, всем пациентам с КИ, превышающим 100 ед, рекомендовано назначать терапию статинами, аспирином и, возможно, ингибиторами АПФ, для снижения сердечно-сосудистого риска, связанного с выраженностью коронарного атеросклероза. Однако, согласно тем же рекомендациям, отсутствие коронарного кальциноза не исключает наличия АСБ. Верификация АСБ у пациентов с высоким риском развития ОКС с помощью неинвазивных методик, включая МСКТ с контрастным усилением, является перспективной задачей современной кардиологии.
1.3.3 Оценка степени стенозированиякоронарных артерий Транслюминальная КАГ по-прежнему остаётся «золотым стандартом» в оценке проходимости коронарных артерий, однако, МСКТ в ряде случаев не только может заменить инвазивную процедуру, но позволяет получить дополнительную информацию об анатомических особенностях коронарных артерий и состоянии сосудистой стенки.

По данным многочисленных исследований оценка коронарного русла с использованием томографов с 64 и более рядами детекторов хорошо коррелирует с данными КАГ [21, 22, 74, 110, 215] и ВСУЗИ [222].

В исследование Meijboom с соавт. [215] были включены 360 пациентов с симптомами ИБС. Это проспективное многоцентровое исследование показало, что 64-МСКТ с высокой точностью определяет наличие у пациента ИБС. Чувствительность МСКТ в выявлении стенозов ≥50% составила 99%, отрицательная прогностическая ценность (ОПЦ) – 97%. Из-за переоценки степени тяжести стеноза специфичность была умеренной и составила 64%, положительной прогностической ценность (ППЦ) – 86%.
Данное исследование проводилось в 3 независимых центрах на томографах разных фирм-производителей с использованием различных протоколов исследования. Низкую специфичность по сравнению с данными одноцентровых исследований, в которых специфичность варьировала от 75% до 100%, авторы объясняют включением в исследование всех доступных сегментов независимо от качества изображения и степени кальциноза. В большинстве исследований количество исключенных из анализа сегментов с плохим качеством изображения составило около 6% [88, 95, 127, 187, 189, 221, 233, 257, 259, 273, 290].

В 2008 году Mowatt с соавт. [225], опубликовали результаты мета-анализа на базе 40 различных исследований, в которых сравнивали КАГ с МСКТ коронарных артерий. Всего было проанализировано 1286 пациентов и 14199 сегментов. Анализ производился отдельно по пациентам и по сегментам коронарных артерий. При анализе по пациентам чувствительность и специфичность метода составила – 99% (97-99%) и 89% (83-94%). Положительная прогностическая ценность (ППЦ) и отрицательная прогностическая ценность (ОПЦ) составили – 93% (64-100%) и 100% (86-100%). При посегментном анализе коронарных артерий чувствительность метода составила 90% (85-94%), специфичность – 97% (95-98%), ППЦ – 76% (44-93%), ОПЦ – 99% (95-100%).

По данным самого крупного метаанализа, посвященного точности неинвазивной диагностики степени стенозирования коронарных артерий с помощью 4,16 и 64-спиральной компьютерной томографии в сравнении с инвазивной КАГ, включившего 3142 пациента с подозрением на ИБС, чувствительность метода составила 83% (79-89%), специфичность – 93% (91-96%) [310]. Так как в настоящее время для оценки коронарного русла чаще используются компьютерные томографы с 64 рядами детекторов, которые обладают высоким пространственным и временным разрешением, и, соответственно, более высокой диагностической точностью, то авторы провели выборочный метаанализ, включающий исследования, выполненные на 64-спиральных компьютерных томографах. Чувствительность метода составила 93%, специфичность – 96%. Кроме того, метод МСКТ продемонстрировал высокую ОПЦ для исключения окклюзирующих поражений коронарных артерий, которая, по данным разных авторов, составляет от 97% до 100% [195].
1.3.4 Оценка состава атеросклеротической бляшки

С появлением 64-срезовой компьютерной томографии стала возможной неинвазивная верификация АСБ в коронарных артериях. В большинстве из них проводилась сравнительная оценка диагностической точности МСКТ в сравнении с ВСУЗИ. ВСУЗИ является золотым стандартом оценки морфологии АСБ, однако процедура является инвазивной, что повышает риск возможных осложнений. Leber с соавт. [186] в своем исследовании на 37 больных со стабильной стенокардией оценивали точность МСКТ в выявлении и классификации АСБ. На основании данных МСКТ бляшки были классифицированы на кальцинированные, имеющие высокую рентгеновскую плотность, и некальцинированные с низкой рентгеновской плотностью; по данным ВСУЗИ – на мягкие (гипоэхогенные), фиброзные (гиперэхогенные) и кальцинированные (гиперэхогенные, содержащие кальциевые депозиты). Результаты данного исследования выявили выраженную корреляцию между плотностью бляшек по результатам МСКТ и их эхогенностью по результатам ВСУЗИ и показали точность компьютерной томографии в оценке АСБ в коронарных артериях. Точность МСКТ для выявления мягких, фиброзных и кальцинированных бляшек составила, соответственно, 78%, 78% и 95%; специфичность – 92% для всех типов бляшек [186]. В других исследованиях, посвященных сравнительной оценке морфологических характеристик АСБ по данным МСКТ и ВСУЗИ, также была выявлена хорошая корреляция между двумя методиками. Информативность МСКТ оценивалась отдельно для кальцинированных и некальцинированных бляшек, чувствительность составила, соответственно, 92,6-95,0% и 83,0-96,6%, специфичность – 94% и 87% [23, 185, 309]. В исследовании Sun с соавт. [309] показаны возможности метода дифференцировать кальцинированные и некальцинированные бляшки на основании значений рентгеновской плотности. Однако, возможности метода ограничены для разделения фиброзного и фиброзно-липидного компонентов бляшки. К такому же выводу пришли и авторы другого исследования, в котором МСКТ сравнивалась с ВСУЗИ с ВГ [99]. Все перечисленные исследования проводились на небольшой выборке пациентов (20-37 человек), что в определенной степени позволяет только ориентировочно оценивать полученные результаты. Кроме того, в одном из исследований [185], где показатели чувствительности и специфичности были выше, в анализ включались только проксимальные сегменты артерий, что значительно повышало точность МСКТ как в оценке стенозирования коронарных артерий, так и собственно морфологической структуры бляшек. Результаты большинства из упомянутых исследований указывают на более точное выявление кальцинированных, чем некальцинированных бляшек, за исключением исследования Sun с соавт. [309], в котором чувствительность МСКТ для определения некальцинированных бляшек составила 96,6% , а для кальцинированных – 92,6%.

В исследовании Schroeder S. и соавт. [288] оценивалась возможность определения структуры коронарных бляшек при использовании МСКТ в сравнении с гистологическим исследованием бляшек при аутопсии. По гистопатологическим свойствам АСБ были разделены на 3 группы: 1) кальцинированные, 2) насыщенные липидами и 3) бляшки, также с крупным липидным ядром, но отличающиеся наличием тонкой фиброзной покрышки. Результаты показали значимые групповые различия в рентгеновской плотности бляшек по результатам МСКТ: 715± 328 HU (1 группа) , 70±21 HU (2 группа), 42±22HU (3 группа). В работе того же автора при делении АСБ на группы по результатам ВСУЗИ были получены сходные результаты [287].

При изучении бляшек у больных с ОКС методами МСКТ, ВСУЗИ и гистоморфологического анализа было показано, что для верифицированных нестабильных бляшек характерны такие КТ признаки, как положительное ремоделирование коронарных артерий, низкая плотность (менее 30 HU), наличие точечных кальцинатов в виде депозитов размерами менее 3 мм, больший, чем у стабильных бляшек объем, а также «кольцевидное усиление рентгеновской плотности по периферии бляшки», не превышающее 130 HU [249]. Для оценки ремоделирования коронарной артерии использовался количественный показатель – ИР, который рассчитывался как отношение диаметра сосуда на уровне бляшки к диаметру интактного сегмента, проксимальнее бляшки. Положительным ремоделированием принято считать превышения диаметра сосуда в месте бляшки более, чем на 10% по сравнению с референтным сегментом [224]. Точечные кальцинаты в бляшке представляют собой неравномерные включения мелких (менее 2 мм) кальциевых депозитов, занимающих только одну сторону бляшки на изображениях, выполненных при поперечном сечении коронарной артерии.

Феномен «кольцевидного усиления» рентгеновской плотности по периферии бляшки пока не изучен. Есть предположения, что этот феномен обусловлен рядом факторов: превалирование липидного компонента в структуре бляшки, когда он занимает практически весь ее объем, развитие сети сосудов внутри нее, а также наличие микрокальцинатов[154].

Hoffman с соавт. [136] в группе из 37 человек изучили морфологические особенности различных типов бляшек в коронарных артериях у больных с ОКС в сравнении с бляшками у больных со стабильной стенокардией. По результатам данного исследования, размеры АСБ и ИР на уровне бляшки были значимо выше в ССА по сравнению с бляшками в симптом-несвязанных артериях (СНА) у больных с ОКС и бляшками у больных со стабильной ИБС. В ССА преобладали некальцинированные бляшки, а в СНА и в артериях больных со стабильной стеокардией – кальцинированные бляшки. В исследованиях Kitagawa с соавт. [162, 163] были изучены только мягкие и гетерогенные атеросклеротические бляшки у больных с ОКС и стабильной ИБС на большей выборке (147 человек), бляшки дифференцировались по плотности, значениям ИР и наличию точечных кальцинатов. В результате, в ССА было выявлено наибольшее количество бляшек с низкой КТ плотностью (24±22 HU), высоким индексом ремоделирования (1,26±0,16) и наличием точечных кальцинатов по сравнению с бляшками у больных стабильной стенокардией. Сходные результаты были получены Motoyama. с соавт. [223], которые оценивали наиболее специфичные КТ признаки нестабильности бляшек, такие как наличие точечных кальцинатов и положительный ИР. Данные показатели наиболее часто выявлялись при исследовании инфаркт-связанных бляшек. В более позднем исследовании того же автора показано, что наличие двух МСКТ признаков: положительного ремоделирования и низкой плотности бляшек обладает высокой положительной предсказательной ценностью, а их отсутствие – отрицательной [224]. Высокий ИР (более 1,1) является самым точным предиктором развития острых коронарных событий по данным МСКТ, его чувствительность составляет около 72,7-87,0%, специфичность 61,9-88,0%, ППЦ – 75-89% и ОПЦ – 69-85% [223, 224]. Наличие cразу трех МСКТ критериев – высокого ИР, низкой плотности (менее 30 HU) и точечных кальцинатов повышает ППЦ метода до 95%, а отсутствие всех трех признаков практически со 100% вероятностью исключает нестабильность бляшки [223]. Однако, некоторые из описанных исследований [136, 223] были проведены на небольшой выборке (37-48 больных), что в известной мере ограничивает оценку точности метода. По мнению ряда авторов при МСКТ исследованиях сложность оценки состояния бляшек у больных с ОКС обусловлена возможным наличием тромбоза. Это связано, с одной стороны, с тем, что тромботическое образование трудно дифференцировать с мягкими и фиброзными бляшками, с другой стороны, само по себе наличие тромба вблизи АСБ может увеличивать рентгеновскую плотность бляшки [162, 223, 224]. Это причина различий в среднестатистических значениях плотности бляшек в ССА в упомянутых исследованиях, поскольку в одном из них в анализ включались больные с ОКС с подъемом сегмента ST ЭКГ (ОКСпST) [223], в остальных [136, 162, 224] – больные с ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ (ОКСбпST).

Способность МСКТ верифицировать разрыв АСБ остается не полностью изученной. АСБ с разрывом отличаются от бляшек без разрыва большими размерами, большей зоной низкой плотности [223, 224]. В одной из последних работ [312], посвященных непосредственно оценке разрыва бляшки методом МСКТ, в исследование включались пациенты с ОКСбпST. На основании данных ВСУЗИ бляшки в ССА были поделены на бляшки с разрывом и без разрыва. На группе из 67 больных исследователи оценивали несколько критериев нестабильности бляшек, таких как таких как «кольцевидное усиление» рентгеновской плотности по периферии бляшки, наличие точечных кальцинатов, высокий ИР, а также максимальное истончение бляшки. Все показатели за исключением плотности бляшки (для нее отмечалась обратная зависимость) были значительно больше в группе бляшек с надрывом. Наиболее специфичным МСКТ критерием разрыва бляшки было наличие так называемого «язвенно-подобного контрастирования». В зависимости от степени проникновения в бляшку контрастного вещества существуют два МСКТ-признака данного феномена: 1 – «вогнутая» в сторону просвета сосуда граница между краем разорванной бляшки и контрастным веществом в сосуде (в самой бляшке вблизи от «вогнутой» границы возможно наличие участка контрастирования); 2 – язвенно-подобная область контрастирования, переходящая из просвета сосуда глубоко в бляшку, при условии, что отношение показателей ее плотности к плотности контраста в просвете коронарной артерии находится в диапазоне от 0,7 до 1.

В настоящее время опубликованы результаты ряда исследований, посвященных возможности МСКТ в оценке АСБ с признаками нестабильности по данным референтных методов – ОКТ и ВСУЗИ. В одном из них, Ozaki с соавт. [241] провели сравнительный анализ бляшек, верифицированных на стабильные и нестабильные методом ОКТ. Всего в анализ было включено 57 человек (группа больных с ОКС и группа больных со стабильной ИБС). Все симптом-связанные АСБ по результатам ОКТ в обеих группах больных были разделены на бляшки с разрывом покрышки и интактной фиброзной капсулой. К последним относились стабильные бляшки, а также нестабильные с эрозивным поражением покрышки. При использовании обычных МСКТ критериев оценки нестабильности бляшек чувствительность МСКТ в выявлении бляшек с разрывом составила 74%, специфичность – 90%, ППЦ – 87%, ОПЦ – 79%. При сравнении значений ИР и плотности в нестабильных бляшках без разрыва и стабильных бляшках статически значимых различий не получено. Таким образом, возможности МСКТ в выявлении нестабильных АСБ без разрыва покрышки малы в связи с отсутствием специфичных КТ-критериев таких бляшек. В другом исследовании [154] была оценена диагностическая точность МСКТ в определении признаков тонкокапсульной фиброатеромы, верифицированной методом ОКТ. Больные были разделены на две группы в зависимости от толщины капсулы фиброатеромы – менее 70 мкм (тонкокапсульная фиброатерома) и более 70 микрометров (фиброатерома). Положительное ремоделирование и феномен «кольцевидного усиления» рентгеновской плотности по периферии бляшки чаще наблюдались в группе больных с тонкокапсульной фиброатеромой. Плотность бляшек была значимо выше у больных с тонкокапсульной фиброатеромой. Чувствительность и специфичность положительного ремоделирования составила, соответственно, 64% и 88%, чувствительность и специфичность «кольцевидного усиления» рентгеновской плотности по периферии бляшки – 44% и 96%. Пошаговый регрессионный анализ показал, что «кольцевидное усиление» указывает на высокую вероятность нестабильности бляшки.

Вопреки полученным в предыдущих исследованиях относительно невысоким показателям чувствительности и специфичности метода МСКТ при оценке нестабильных бляшек по сравнению с ОКТ, в одном из последних более крупных исследований на группе из 81 больного, включавших пациентов с ОКС и стабильной стенокардией, были получены лучшие результаты [145]. Исследуемые бляшки в ССА по результатам ОКТ были разделены на бляшки с истончением фиброзной капсулы и без него. Значения плотности бляшки и ИР по данным МСКТ имели прямую и обратную корреляцию соответственно с толщиной покрышки бляшки по данным ОКТ.

Komatsu с соавт. [171] в своем исследовании продемонстрировали хорошую корреляцию в оценке нестабильности АСБ между данными МСКТ (принимались во внимание низкая плотность бляшки (<30 HU), положительное ремоделирование и «кольцевидное усиление» рентгеновской плотности по периферии бляшки) и данными ангиоскопии, выявившей желтое спектральное окрашивание бляшки, что характерно для бляшек с большим липидным ядром. В исследовании Sarno с соавт. [278], показатели ППЦ, ОПЦ и точности МСКТ для выявления нестабильных бляшек составили, соответственно, 77%, 54% и 59%.

Обобщая результаты описанных исследований, очевидно, что МСКТ в сравнении с другими методами демонстрирует среднюю степень корреляции, чувствительности и специфичности в оценке нестабильных АСБ. Безусловно, основными методами их выявления являются ВСУЗИ с ВГ и ОКТ. По сравнению с последней МСКТ имеет наименьшие показатели чувствительности и специфичности. Одной из причин является невозможность оценки с помощью МСКТ истончения покрышки АСБ, что является одним из важнейших свойств ее нестабильности [145]. В другом исследовании плохая корреляция между методиками была получена в оценке свойств нестабильных бляшек без разрыва в виду отсутствия их специфичных КТ признаков [241]. Однако, в данном исследовании бляшки с изъявлением приводили к развитию ОКС лишь в 1/3 случаев [241]. ОКТ –наиболее точный метод выявления нестабильных бляшек in vivo, но данная методика, во-первых, является инвазивной, во-вторых, метод имеет несколько существенных ограничений, включающих низкую проникающую способность инфракрасного излучения в исследуемые ткани, что затрудняет исследование внутреннего рельефа коронарных артерий, а также светопоглощение кровью, что делает необходимым использование солевых растворов или окклюзии коронарной артерии баллоном, что сопряжено с потенциальным риском ишемии миокарда [26].

В настоящиее время МСКТ является единственным неинвазивным клиническим методом, позволяющим выявлять косвенные признаки нестабильности бляшки в коронарных артериях. Безусловно, МСКТ имеет ряд ограничений. Одним из наиболее важных является лучевая нагрузка [79]. Кроме того, исследование сопряжено с внутривенным введением контрастного препарата, что ограничивает применение методики у пациентов с аллергическими реакциями на йодсодержащие препараты, а также у больных с нарушением функции почек [12]. Специфические сложности визуализации также отмечаются при склонности к тахикардии, поскольку это увеличивает вероятность получения артефактов, а также при выраженном кальцинозе коронарных артерий и диаметре сосудов менее 2 мм.

Итак, обобщая все вышесказанное, МСКТ, являясь неинвазивной методикой, позволяет оценивать распространенность коронарного атеросклероза путем определения кальциевого индекса, степень стенозирования коронарных артерий и морфологические характеристики бляшек. Такие показатели, как низкая плотность бляшки (<30 HU), наличие в ее структуре точечных кальцинатов, положительное ремоделирование артерии на уровне бляшки указывают на высокую вероятность ее дестабилизации. Однако, разрешающая способность современных компьютерных томографов не позволяет оценивать размеры липидного ядра, целостность и толщину фиброзной капсулы, поэтому на сегодняшний день основными методами верификации тонкокапсульной фиброатеромы являются инвазивные методы – ВСУЗИ с ВГ и ОКТ.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница