Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: академик рамн с. К. Терновой



страница2/16
Дата14.08.2016
Размер2.39 Mb.
ТипДиссертация
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16


Оглавление

ВВЕДЕНИЕ ..............................................................................................

10

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................

16

1.1 Основы патогенеза атеросклеротического повреждения артерий.......................................................................................................

17


1.1.1 История изучения атеросклероза и атеросклеротической бляшки.......................................................................................................

17


1.1.2 Структура атеросклеротической бляшки......................................

20

1.1.3 Механизмы и признаки повреждения атеросклеротической бляшки........................................................................................................

23


1.1.4 Ремоделирование коронарных артерий, индуцированное прогрессированием атеросклероза .........................................................

27


1.2 Методы визуализации атеросклеротической бляшки в коронарных артериях................................................................................

28


1.2.1 Внутрисосудистое ультразвуковое исследование.........................

29

1.2.2 Внутрисосудистая оптическая когерентная томография.............

31

1.3 Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в оценке состояния коронарных артерий...................................................

32


1.3.1 Технические характеристики современных методов компьютерной томографии, применяемых в кардиологии...................

33


1.3.2 . Оценка кальциноза коронарных артерий.....................................

36

1.3.3 Оценка степени стенозирования коронарных артерий.................

39

1.3.4 Оценка состава атеросклеротической бляшки..............................

40

1.4 Оценка состояния миокарда у больных с острым коронарным синдромом методами лучевой диагностики .........................................

49


1.4.1 Эхокардиография: оценка дисфункции левого желудочка и жизнеспособности миокарда....................................................................

49


1.4.3 Оценка перфузии и жизнеспособности миокарда с помощью однофотонно-эмиссионной компьютерной томографии......................

57


1.4.4 Оценка перфузии и жизнеспособности миокарда методом магнитно-резонансной томографии........................................................

61


1.4.5 Оценка перфузии и жизнеспособности миокарда с помощью позитронно-эмисионной томографии.....................................................

66


1.5 Оценка дефекта перфузии и жизнеспособности миокарда у больных инфарктом миокарда методом мультиспиральной компьютерной томографии......................................................................

68


Заключение................................................................................................

74

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ..................................................

76

2.1 Общая структура работы....................................................................

76

2.2 Клинический материал.......................................................................

78

2.3 Методы обследования.........................................................................

82

2.3.1 Общеклиническое обследование....................................................

82

2.3.2 Электрокардиография......................................................................

82

2.3.3 Мультиспиральная компьютерная томография............................

82

2.3.4 Эхокардиография в покое и на фоне введения малых доз добутамина.................................................................................................

94


2.3.5 Коронароангиография......................................................................

95

2.3.6. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография............

96

2.3.7 Методы статистического анализа...................................................

96

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

98

3.1 Диагностическая значимость МСКТ в дифференциальной диагностике больных с подозрением на ОКС................................

98


3.2 Диагностическая значимость МСКТ в неинвазивной оценке степени стенозирования коронарных артерий у больных ИБС....

104


3.2.1 Характеристика исследуемых групп..............................................

104

3.2.2 Реконструкции и анализ изображений коронарных артерий по данным МСКТ-коронароангиографии....................................................

104


3.2.3 Оценка состояния коронарных артерий по данным МСКТ у больных с ОКС и стабильной ИБС.........................................................

106


3.2.4 Сравнительный анализ степени стенозирования коронарных артерий по данным МСКТ и КАГ............................................................

113


3.3 Оценка состояния атеросклеротических бляшек в коронарных артериях у больных с ОКС и стабильной ИБС методом МСКТ........................................................................................

120


3.3.1 Характеристика исследуемых групп больных..............................

120

3.3.2 Реконструкции и анализ изображений МСКТ для оценки атеросклеротических бляшек в коронарных артериях..........................

120


3.3.3 Сравнение бляшек в коронарных артериях у больных с ОКС и стабильной ИБС........................................................................................

124


3.3.4 Анализ состояния симптом-связанных бляшек в подгруппах больных ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST ЭКГ.................

125


3.3.5 Сравнение бляшек в симптом-связанных и других участках коронарного русла у больных с ОКС.....................................................

128


3.4 Диагностическая значимость МСКТ в оценке состояния миокарда ЛЖ у больных с ОКС ..........................................................

133


3.4.1 Характеристика исследуемых групп больных..............................

133

3.4.2 Реконструкции МСКТ-изображений сердца для оценки дефекта перфузии миокарда.....................................................................

133


3.4.3 Информативность МСКТ в диагностике инфаркта миокарда

134

3.4.4 Сравнительная оценка дефекта перфузии миокарда по данным МСКТ, выполненной в ранние сроки ОИМ и через 6 месяцев............

140


3.4.5 Сравнительный анализ МСКТ и ОЭКТ в оценке дефекта перфузии миокарда ЛЖ............................................................................

143


3.5 Определение жизнеспособности миокарда по данным сравнительного анализа МСКТ и стресс-ЭхоКГ..............................

145


3.5.1 Характеристика исследуемой группы больных............................

145

3.5.2 Анализ и реконструкция МСКТ-изображений сердца для оценки жизнеспособности миокарда при сравнении с данными стресс Эхо-КГ............................................................................................

146


3.5.3 Сравнительный анализ признаков инфаркта и жизнеспособности миокарда по данным МСКТ и Эхо-КГ в покое и на фоне введения малых доз добутамина...............................................

147


3.6 Оценка жизнеспособности миокарда методом МСКТ для прогнозирования развития постинфарктного ремоделирования левого желудочка....................................................................................

156


3.6.1 Характеристика исследуемой группы больных............................

156

3.6.2 Реконструкции и анализ КТ-изображений сердца для оценки жизнеспособности миокарда ЛЖ............................................................

156


3.6.3 Сравнительная характеристика больных ОИМ с признаками жизнеспособного и нежизнеспособного миокарда по данным отсроченной МСКТ...................................................................................

157


3.6.4 Анализ неблагоприятных коронарных событий, сократительной функции и ремоделирования ЛЖ в постинфарктном периоде в зависимости от типа контрастирования миокарда по данным отсроченной МСКТ…………………………………………….

160


3.6.5 Оценка показателей МСКТ в прогнозировании постинфарктного ремоделирования ЛЖ.................................................

164


3.6.6 Возможность оценки индивидуального прогноза развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных с признаками нежизнеспособного миокарда..................................................................

173


ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ............

176

4.1 Роль МСКТ-ангиографии в обследовании больных с клиникой ОКС.............................................................................................................

176


4.2 МСКТ характеристики атеросклеротических бляшек у больных с ОКС и стабильной ИБС.........................................................................

183


4.3 Оценка дефекта перфузии миокарда у больных с ОКС методом МСКТ..........................................................................................................

188


4.4 Информативность МСКТ в оценке жизнеспособности миокарда при сравнении с Эхо-КГ в покое и на фоне введения малых доз добутамина.................................................................................................

192


4.5 Роль МСКТ в оценке жизнеспособности миокарда и прогнозировании развития ремоделирования ЛЖ у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ..............................

196


ВЫВОДЫ..................................................................................................

201

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..............................................

203

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.....................................................................

205


ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Острый коронарный синдром (ОКС) является серьезной медицинской и социально-экономический проблемой, оставаясь ведущей причиной смертности и инвалидизации в развитых странах. Несмотря на очевидные успехи в лечении ОКС, достигнутые в последние годы, риск неблагоприятных ишемических осложнений при ОКС остается высоким. Как известно, основной причиной развития ОКС является тромбоз коронарной артерии. Принято считать, что ведущая роль в патогенезе тромбоза принадлежит нарушению стабильности атеросклеротической бляшки (АСБ) [100, 323]. Дестабилизация бляшки обусловлена рядом факторов. Бляшки с большим липидным ядром, тонкой фиброзной оболочкой и скоплением макрофагов более склонны к разрыву и изъязвлению, чем бляшки, в которых преобладает фиброзный компонент и депозиты кальция [140, 296]. Возможность выявления «нестабильных» АСБ как у больных с ОКС, так и у больных хронической ишемической блезнью сердца (ИБС) представляется крайне актуальной задачей.

Наиболее информативной неинвазивной методикой для оценки состояния просвета и внутреннего рельефа коронарных артерий является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Анализ литературы за последние 10-15 лет показал, что с помощью МСКТ можно оценивать состав, контур и ремоделирования артерии на уровне бляшки [154, 224, 249]. Интересные данные были получены в результате сравнительного анализа АСБ методами оптико-когерентной томографии и МСКТ [154]. Оказалось, что у бляшек с тонкой фиброзной покрышкой в большинстве случаев определяется низкая плотность и положительный индекс ремоделирования по данным МСКТ. До настоящего времени не существует общепринятых методов обнаружения нестабильных АСБ. Это диагностическое направление остается пока областью научных исследований. Поэтому возможность оценки состава АСБ и выявление с помощью МСКТ признаков, отражающих ее нестабильность, может помочь в диагностике обострения ИБС на ранних этапах, а также в стратификации риска развития острых коронарных событий.

Помимо изучения сосудистых структур МСКТ позволяет оценивать морфологические и функциональные особенности различных тканей, в том числе миокарда.

Первые работы по оценке структурных изменений сердечной мышцы с помощью компьютерной томографии (КТ) появились в конце 70-х и начале 80-х годов. В экспериментальных исследованиях Higgins C.B. с соавт. [130] по изучению перфузии миокарда у животных были найдены два воспроизводимых признака инфаркта миокарда (ИМ). К ним относятся: дефект накопления контрастного препарата в раннюю и отсроченную фазы, который является признаком микрососудистой обструкции, и отсроченное гиперконтрастирование (ОГК) зоны инфаркта через 10-15 мин от начала введения контрастного препарата. Дальнейшие исследования показали, что в отсроченную фазу в зоне инфаркта могут определяться три типа контрастирования миокарда: 1 тип – резидуальный дефект контрастирования (РДК), занимающий менее 50% толщины миокарда или его отсутствие; 2 тип – РДК, окруженный зоной ОГК; 3 тип – трансмуральное ОГК [176,182]. Первый тип контрастирования свидетельствует о наличии жизнеспособного миокарда в зоне инфаркта, второй и третий типы – о гибели миоцитов в зоне инфаркта, что приводит к накоплению контраста во внутриклеточном пространстве. С началом использования в клинической практике электронно-лучевой томографии (ЭЛТ) и МСКТ появилась возможность визуального и количественного анализа морфофункциональных изменений миокарда и состояния коронарного русла у больных с ОКС. Однако, несмотря на возрастающий интерес к изучению возможностей МСКТ в диагностике постинфарктного поражения миокарда, в литературе опубликованы лишь единичные статьи, посвященные этой проблеме.

Учитывая потенциальную высокую информативность и клиническую значимость исследования состояния АСБ в коронарных артериях при обострении ИБС, а также структуры и перфузии миокарда у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) и в процессе его рубцевания нами была проведена эта работа на базе отделов томографии и неотложной кардиологии НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РК НПК» Минздрава России.


Цель исследования

Оценить информативность МСКТ в оценке состояния коронарных артерий, АСБ, морфофункциональных изменений миокарда у больных с ОКС и определить прогностическую роль показателей жизнеспособности миокарда по данным МСКТ в развитии постинфарктного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ).


Задачи исследования

  1. Оценить клиническую значимость метода МСКТ в диагностике ОКС в ранние сроки заболевания.

  2. Определить чувствительность, специфичность и точность МСКТ в оценке анатомии коронарного русла у больных ИБС по результатам сравнительного анализа с данными коронароангиографии (КАГ).

  3. Провести сравнительный анализ состава и контура АСБ в симптом-связанных и других коронарных артериях у больных с ОКС. Сравнить особенности АСБ в коронарных артериях у больных с ОКС и стабильной ИБС.

  4. Оценить особенности контрастирования миокарда ЛЖ у больных ОИМ при проведении МСКТ с контрастным усилением.

  5. Сравнить структуру миокарда у больных ОИМ по данным МСКТ в ранние сроки заболевания и через 6 месяцев.

  6. Провести сравнительный анализ оценки дефекта перфузии миокарда у больных ОИМ по данным МСКТ с внутривенным контрастированием и однофотонной эмиссионной компьютерной томографией с сестамиби ( ОЭКТ с 99mТс-МИБИ).

  7. Сравнить признаки жизнеспособного и нежизнеспособного миокарда у больных ОИМ по данным отсроченной МСКТ и стресс-эхокардиографии с введением малых доз добутамина.

  8. Оценить динамику функциональных параметров ЛЖ у больных ОИМ в зависимости от выраженности структурных изменений миокарда по данным МСКТ в ранние сроки заболевания.

  9. Оценить роль МСКТ-признаков жизнеспособного и нежизнеспособного миокарда в прогнозировании развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ и других осложнений ИМ.


Научная новизна

Впервые проведен комплексный анализ диагностической значимости МСКТ в неинвазивной оценке состояния коронарного русла, состава симптом-связанной АСБ и повреждения сердечной мышцы у больных с ОКС. Показано, что проведение экстренной МСКТ коронароангиографии позволяет выявлять наличие или отсутствие стенозирующего поражения коронарного русла, а также исключить тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и расслаивающую аневризму грудной аорты, что важно при проведении дифференциальной диагностике ОКС. Проведен сравнительный анализ структуры АСБ у больных ОКС и стабильной ИБС. Показано, что основными характеристиками бляшек у больных с ОКС по данным МСКТ являются низкая рентгеновская плотность бляшки (менее 30 HU) и включения микрокальцинатов, а отличительными особенностями бляшек в ССА – неровный контур бляшки, наличие тромботического компонента и положительное ремоделирование артерии на уровне бляшки (среднее значение ИР равно 1,4).

Впервые проведен анализ диагностической значимости МСКТ в выявлении повреждения миокарда у больных ОКС в ранние сроки заболевания. Показано, что МСКТ обладает высокой информативностью в диагностике ИМ. В работе введен термин «индекс пораженных сегментов» (индекс Пс), который является интегральным показателем количества сегментов с дефектом перфузии и нежизнеспособных сегментов, определенных методом МСКТ. Выявлена достоверная связь между этим показателем и нарушением сократимости миокарда ЛЖ.

Впервые предложены величины пороговых значений показателей МСКТ для оценки критериев повреждения миокарда и прогноза развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных ОИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ (ИМпST).


Практическая значимость

Результаты работы показали, что МСКТ – информативный метод дифференциальной диагностики ОКС, позволяющий оценить состояние миокарда, коронарных артерий, состав атеросклеротических бляшек, а также исключить расслаивающую аневризму аорты и тромбоэмботию легочной артерии.

Разработаны протоколы МСКТ сердца для выявления признаков повреждения и жизнеспособности миокарда у больных ОИМ. Данные исследования позволили определить критерии оценки прогноза постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Целесообразно использование этих критериев в клинической практике.

Положения, выносимые на защиту


  1. МСКТ – эффективный метод дифференциальной диагностики острого коронарного синдрома.

  2. С помощью МСКТ коронароангиографии можно выявить признаки, указывающие на «нестабильность» атеросклеротической бляшки.

  3. Визуальная и количественная оценка дефекта контрастирования миокарда в артериальную фазу МСКТ позволяет определить локализацию, размер и глубину поражения сердечной мышцы у больных ОИМ.

  4. Наличие или отсутствие отсроченного гиперконтрастирования миокарда по данным МСКТ позволяет оценить его жизнеспособность.

  5. Количественная оценка состояния миокарда по данным МСКТ, выполненной в ранние сроки ИМ, позволяет определить вероятность развития постинфарктного ремоделирования ЛЖ.



Каталог: files -> autoref
autoref -> Методика выбора оптимальных углов отклонения механизации крыла гражданского магистрального самолета в особых случаях взлета и посадки
autoref -> Факторы риска аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией
autoref -> Обобщение опыта трибодиагностики авиационных газотурбинных двигателей и разработка мер по повышению ее эффективности
autoref -> Ежедневные национальные спортивные газеты испании. Особенности и специфика функционирования на современном этапе
autoref -> Оптимизация терапии больных атопическим дерматитом с применением ультрафиолетового излучения длиной волны 350-400 нм 14. 01. 10 Кожные и венерические болезни
autoref -> Исследование вероятностных закономерностей достижения предельных состояний элементов оборудования и трубопроводов аэс во время их эксплуатации 05. 14. 03 Ядерные энергетические установки, включая проектирование
autoref -> Исследование вероятностных закономерностей достижения предельных состояний элементов оборудования и трубопроводов аэс во время их эксплуатации
autoref -> Публицистика марио варгаса льосы в газете "эль паис"
autoref -> Формирование коммуникативной компетентности дирижера в процессе профессиональной подготовки


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница