Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: академик рамн с. К. Терновой




страница12/16
Дата14.08.2016
Размер2.39 Mb.
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   16
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
4.1 Роль МСКТ-ангиографии в обследовании больных с клиникой ОКС

Опубликовано большое количество работ, демонстрирующих высокую чувствительность и отрицательную прогностическую ценность МСКТ для диагностики ИБС [70, 82, 121, 127, 135, 168, 184, 209, 273, 307]. Исследователи из ведущих медицинских центров пришли к единодушному выводу о том, что МСКТ ангиография в ряде случаев может заменить инвазивную КАГ [184]. Такая точка зрения базируется на трех основных положениях. Во-первых, данные многоцентровых исследований продемонстрировали высокую диагностическую точность МСКТ в оценке стенозирующего поражения коронарного русла. Во-вторых, результаты предварительных исследований показывают, что данные МСКТ коронароангиографии могут прогнозировать риск развития острых коронарных событий [238]. Хотя на сегодняшний день не ясно, обладает ли МСКТ наибольшей прогностической точностью по сравнению с общепринятыми неинвазивными методиками для выявления индуцированной ишемии миокарда (тредмил-тест, стресс-ЭхоКГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда) [200]. Третье положение наиболее спорное, так как оно базируется на результатах единственного эпидемиологического исследования, выполненного в крупном медицинском центре Канады [70], авторы которого делают вывод о том, что использование МСКТ для диагностики ИБС уменьшит необходимость проведения инвазивной КАГ пациентам с «интактными» коронарными артериями, но лишь в малой степени. В этом исследовании были проанализированы группы больных с «интактными» коронарными артериями по данным инвазивной КАГ, выполненной до и после включения в алгоритм обследования МСКТ коронароангиографии. До включения в диагностический поиск МСКТ у 32% пациентов по данным КАГ не было выявлено стенотических изменений коронарных артерий. После включения МСКТ – количество пациентов с «интактными» коронарными артериями по данным КАГ уменьшилось до 27%. В трех других (контрольных) центрах, где не использовалась МСКТ, пропорции ангиограмм с «интактными» коронарными артериями, выполненными в тот же календарный период, оставались стабильными – 30% и 32%.

К сожалению, несмотря на достаточное количество публикаций, демонстрирующих высокую диагностическую точность МСКТ коронароангиографии, нет ни одного многоцентрового рандомизированного исследования, доказывающего, что применение МСКТ или другого неинвазивного теста на ИБС может спасти жизнь больного или предотвратить развитие ОИМ, хотя необходимость проведения такого трайла не вызывает сомнений [44, 50, 294]. На сегодняшний день опубликованы результаты трех рандомизированных исследований, посвященных оценке роли МСКТ в алгоритме обследования больных с клиникой ОКС без подъема сегмента ST [113, 134, 197], в которых было показано, что включение МСКТ в алгоритм стандартного обследования больных с острой загрудинной болью сокращает время постановки диагноза и экономические затраты.

Несмотря на отсутствие крупномасштабных исследований, экспертная группа Американской ассоциации кардиологов [315] и Европейское общество кардиологов [119] рекомендуют проведение МСКТ коронароангиографии пациентам с подозрением на ИБС и больным с клиникой ОКС и низким или среднем риском ИБС при отсутствии изменений на ЭКГ (или неинформативной ЭКГ) и нормальном уровне кардиоспецифических биомаркеров. Кроме того, МСКТ коронарографию рекомендовано проводить для оценки анатомически особенностей коронарного русла, в частности, выявления аномалий коронарных артерий. Недостаточное количество исследований не позволяет сделать однозначного вывода о целесообразности включения МСКТ в алгоритм обследования больных с высоким риском ИБС, а также с подозрением на ОИМ, в частности, для проведения дифференциального диагноза с ТЭЛА и расслаивающей аневризмой аорты. С учетом данных рекомендаций одной из задач нашего исследования была оценка диагностической роли МСКТ в обследовании больных с клиникой ОКС в первые сутки заболевания.

На этапе скрининга у 58 больных, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова с подозрением на ОКС, концентрация Tн в крови в первые сутки заболевания оставалась в пределах нормы, в то же время у 11 больных регистрировался подъем сегмента ST ЭКГ. Стенотические изменения коронарных артерий по данным экстренной МСКТ определялись у 32 больных (55,2%): у 6 больных с подъемом сегмента ST и у 26 больных без подъема сегмента ST, что послужило показанием к проведению селективной КАГ. У 17 больных (29,3%) ОКС был исключен, из них у 5 больных диагностирована ТЭЛА, у 2 больных – расслаивающая аневризма грудной аорты.

В многоцентровое исследование ROMICAT (Rule Out Myocardial Infarction using Computer AssistedTomography) [134], целью которого было оценить диагностичекою значимость МСКТ в отделении неотложной кардиологии, были включены 368 пациентов с острой болью в груди, нормальной концентрацией сTn в крови и отсутствием ишемических изменений на ЭКГ. У 50% больных по данным МСКТ отсутствовали стенотические изменения коронарных артерий, у 31% – выявлены неокклюзирующее поражение коронарных артерий, у 19% – гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, примечательно, что в данном исследовании не было зафиксировано ни одного случая ТЭЛА или расслаивающей аневризмы аорты. Чувствительность и отрицательная прогностическая ценность МСКТ коронароангиографии для выявления ОКС составила 100%. Данные результаты свидетельствуют о положительной роли МСКТ в скрининг-диагностике ОКС в отделениях неотложной кардиологии. В то же время крайне мало публикаций о роли МСКТ ангиографии в дифференциальной диагностике ОКС, ТЭЛА и расслаивающей аневризмы аорты. Проведение МСКТ органов грудной клетки в режиме ангиографии позволяет проводить комплексную оценку состояния коронарного русла, аорты и легочной артерии, что в англоязычной литературе обозначается термином «triple-rule-out» (тройное исключение) [118]. Самое крупное исследование, посвященное данной проблеме, было опубликовано Takakuwa с соавт. в 2009 году [311]. МСКТ была проведена 197 пациентам, поступившим в отделение неотложной кардиологии с подозрением на ОКС. Стенотические изменения коронарных артерий по данным МСКТ были выявлены у 68 (35%) больных; аневризма грудной аорты – у 6 (3%) больных, в одном случае – расслаивающая аневризма; ТЭЛА – у 3(2%) больных.

Данные приведенных выше исследований согласуются с результатами нашей работы, что позволяет сделать вывод о целесообразности проведения экстренной МСКТ ангиографии больным с ангинозным приступом и нормальной концентрацией Tн в анализах крови для исключения окклюзирующего поражения коронарных артерий, ТЭЛА и расслаивающей аневризмы аорты.

В соответствии с рекомендациями Европейского и Всероссийского общества кардиологов [1, 336] больным с ОИМ с подъемом сегмента ST показано проведение экстренной КАГ. В ряде случаев, например, при косвенных признаках реперфузии (спонтанной или на фоне ТЛТ), при отсутствии в лечебном учреждении технических возможностей для проведения экстренной коронароангиопластики, а также при отсутствии постинфарктной стенокардии, КАГ может быть выполнена в плановом порядке после проведения тестов с нагрузкой для выявления преходящей ишемии миокарда.

Однако результаты теста с физической нагрузкой в ряде случаев могут быть сомнительными или неинформативными. В нашем исследовании тредмил-тест был выполнен 97 больным с ОКС. Более чем у половины больных при наличии стеноза ССА ≥ 75% (по данным МСКТ) результаты нагрузочного теста не выявили достоверных признаков ишемии, результаты КАГ совпали с данными МСКТ во всех случаях.

При анализе состояния ИСА у 76 больных с косвенными признаками реперфузии в 32,9% случаев по данным МСКТ определялся субтотальный стеноз или реокклюзия ИСА, что также может служить показанием для проведения КАГ с последующей коронароангиопластикой. Кроме этого, с помощью МСКТ у 1,2 % больных были выявлены аномалии отхождения коронарных артерий.

В многочисленных сравнительных исследованиях было продемонстрировано преимущество 64-спиральных компьютерных томографов над 16-спиральными, которое проявилось в более точной визуализации коронарного русла и уменьшением количества изображений низкого качества из-за артефактов от сердечных сокращений [135, 204, 212, 259, 292]. Причиной этому являются такие факторы как: 1) более высокая скорость оборота трубки: 330-420 против 375-500 мс; 2) лучшая разрешающая способность: 0,4-0,6 против 0,75мм; 3) меньшее временное разрешение: 165-210 против 188-250 мс. Поэтому МСКТ с 64 рядами детекторов получила наиболее широкое распространение для неинвазивной диагностики поражения коронарных и периферических артерий [135, 292]. Однако, несмотря на ощутимое улучшение пространственного разрешения томографов последнего поколения (с 64 и более рядами детекторов), ограничением метода по-прежнему остается недостаточная временная разрешающая способность и массивный кальциноз сосудистой стенки, который является основной причиной ложноположительных и ложноотрицательных результатов при оценке степени стенозирования коронарных артерий.

В нашем исследовании сравнительный анализ данных МСКТ коронарных артерий и инвазивной КАГ выполнен у 126 пациентов: у 85 больных с ОКС и у 41больного стабильной ИБС. Низкое качество изображений коронарных артерий регистрировалось редко и составило всего 2,9%. Во-первых, это было связано с тем, что у большинства больных ЧСС на момент исследования не превышала 80 ударов в минуту, во-вторых, кальциноз коронарных артерий также был умеренным – среднее значение КИ составило 110 ед. По данным исследований уровень КИ коррелирует с возрастом пациентов и длительностью стенокардии [152, 39]. В нашем исследовании средний возраст больных составил 53,4±10,2 лет, и у большинства пациентов с ОКС не было стенокардии в анамнезе, возможно именно эти факторы объясняют умеренный кальциноз коронарных артерий в данной когорте пациентов. Сравнительный анализ МСКТ и КАГ показал высокую информативность МСКТ для оценки степени стенозов ≥ 50%:

чувствительность составила 95,6%, специфичность – 97,8%. Данные нашей работы согласуются с результатами мета-анализа по оценке информативности МСКТ в выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий [82]. В этом исследовании чувствительность и специфичность МСКТ с 16 и более числом детекторов составили 93,1 %, и 82,9 %, соответственно. При включении в анализ результатов МСКТ с 40 и 64 рядами детекторов показатели чувствительности и специфичности оказались выше: 97,2 % и 91,4 %, соответственно.

Таким образом, учитывая высокую информативность МСКТ ангиографии, мы можем предложить включение данного метода в алгоритм обследования больных с ОКС, которым не проводилась экстренная КАГ, с целью определения показаний для реваскуляризации ССА при отрицательных, сомнительных или неиформативных тестах с физической нагрузкой, а также для выявления аномалий коронарных артерий.


4.2 МСКТ характеристики атеросклеротических бляшек у больных с ОКС и стабильной ИБС

Атеросклеротическое поражение коронарных артерий протекает часто бессимптомно до того момента, пока степень стенозирования не достигает 70-80% [334]. Однако, по данным Little с соавт. [198] около 50% инфаркт-связанных артерий сужены менее, чем на 50%. Основываясь на данных других исследователей, получивших аналогичные результаты, в настоящий момент считается, что более чем в 60% случаев степень стенозирования симптом-связанного сосуда легкая или умеренная [91, 334]. Cтруктура АСБ в большей степени, чем степень стеноза коронарных артерий предопределяет развитие острой коронарной патологии – инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, внезапной сердечной смерти. Часто патогенез этих событий заключается в сочетании тромбоза коронарной артерии и вазоконстрикции сосуда в месте надорванной АСБ [96, 202, 344]. Наиболее распространенным патогенетическим вариантом развития ОИМ является разрыв АСБ с последующим образованием тромба [96, 344], на него приходится около 60-70% случаев, что подтверждено данными исследований на экспериментальных животных, данными ангиографии и ангиоскопии [202]. На другую причину – эрозивные изменения поверхности бляшки приходится около 20-30% случаев [91].

Большое количество исследований указывают на то, что строение и морфологические особенности АСБ, деструкция ее покрышки, а также множественное поражение коронарного русла являются основными факторами, влияющими на риск неблагоприятных коронарных событий [51, 58, 91, 93, 323-325].

В настоящее время МСКТ – единственная неинвазивная методика оценки состояния просвета коронарного русла, которая широко применяется в клинической практике [60]. В то же время из-за недостаточного временного и пространственного разрешения современные томографы значительно уступают в информативности внутрисосудистым методам изучения атеросклеротической бляшки. Данные литературы [94, 144, 154, 162, 163, 166, 201, 224, 233, 285] демонстрируют, что различные морфологические свойства бляшек по данным МСКТ, такие как – положительное ремоделирование, включения мелких кальцинатов и низкая рентгеновская плотность, могут указывать на наличие ОКС у пациентов с острой болью в грудной клетке и гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий по данным МСКТ.

В работе Ferencik с соавт. [94] авторы оценили роль МСКТ в прогнозировании острых коронарных событий. Результаты данного исследования продемонстрировали, что положительное ремоделирование сосуда в месте расположения бляшки, протяженность стеноза, низкая плотность бляшки и включения микрокальцинатов могут указывать на высокую вероятность наличия ОКС у больных с загрудинной болью и отсутствием ЭКГ признаков ишемии и/или биохимических маркеров некроза миокарда на момент поступления в клинику. Авторы предполагают, что особенности АСБ, выявленные с помощью МСКТ, могут повлиять на тактику ведения пациентов с наличием гемодинамически значимых стенозов при отсутствии объективных признаков ишемии миокарда. Эта ситуация требует тщательного анализа для принятия решения – стоит ли лечить конкретного больного как больного с ОКС, несмотря на отсутствие признаков ишемии или некроза миокарда, или как больного без ОКС, несмотря на наличие гемодинамически значимых стенозов? Данные приведенных выше исследований показывают, что пациенты со сравнительно низким риском ОКС по клиническим характеристикам (ЭКГ, биохимические маркеры, индекс TIMI), но с признаками высокого риска по данным МСКТ могут служить основанием для агрессивной тактики лечения, включающей двойную антиагрегантную терапию и раннюю коронароангиопластику. Напротив, пациенты с низким риском ОКС, гемодинамически значимымыми стенозами и отсутствием МСКТ-критериев, ассоциируемых с нестабильностью бляшки, могут быть оставлены под наблюдение для решения вопроса о целесообразности проведения коронароангиопластики в плановом порядке.

При сравнении бляшек в группах больных ОКС и стабильной ИБС оказалось, что в коронарных артериях больных ОКС преобладают мягкие и гетерогенные бляшки, а у больных стабильной ИБС – бляшки с высоким содержанием депозитов кальция [136, 141, 188, 289, 258]. В исследовании Pundziute с соавт. [258] проведена сравнительная оценка бляшек у больных стабильной стенокардией и ОИМ по данным ВСУЗИ (с функцией виртуальной гистологии) и МСКТ-64. Результаты анализа показали, что у больных стабильной стенокардией преобладали кальцинированные бляшки (61%), бляшки у больных ОКС были преимущественно гетерогенными (59%) с незначительными включениями кальцинатов и тонкой фиброзной покрышкой.

Данные нашей работы согласуются с результатами приведенных выше исследований: в группе больных ОКС преобладали мягкие и гетерогенные бляшки, а в группе больных стабильной стенокардией чаще встречались кальцинированные бляшки. Отличительной особенностью нашей работы была оценка поверхности бляшек. В группе с ОКС по сравнению с группой стабильной ИБС значительно чаще определялись бляшки с неровным контуром (в том числе с тромботическим компонентом), низкой плотностью (менее 30НU) и положительным ремоделированием артерии на уровне бляшки (табл. 3.15).

В группе ОКС в ССА значительно чаще определялись бляшки с тромботическим компонентом, а индекс ремоделирования был выше, чем в СНА (табл. 3.18). По составу бляшки в ССА и СНА у больных ОКС существенно не различалась: преобладали мягкие и гетерогенные бляшки с незначительным кальцинозом. Кроме этого, у 5 больных с ОКС по данным МСКТ определялись признаки диссекции ССА, из которых в одном случае диссекция по данным инвазивной КАГ была обнаружена при повторном анализе ангиограмм.

В исследованиях по сравнительной оценке бляшек с помощью ВСУЗИ с ВГ, было показано, что у больных ОКС в СНА присутствуют бляшки с признаками нестабильности, в том числе тонкокапсульные фиброатеромы [267, 270, 271]. Также было показано, что у больных ОКС определяется повышенный уровень маркеров воспаления в анализах крови, что отражает общий воспалительный процесс, который может привести к дестабилизации атеросклеротических бляшек [19, 20, 196, 199]. Эти наблюдения послужили основанием для гипотезы о генерализованном процессе дестабилизации бляшек, который протекает одновременно во всех коронарных артериях, что приводит к повторным коронарным событиям в течение месяца после развития первого приступа ОКС [76, 112, 120, 111]. В зарубежной литературе имеются противоречивые данные о соотношении кальцинированных и некальцинированных бляшек в ССА и СНА по данным МСКТ. Например, в работе Pundziute с соавт. [258] было показано, что бляшки в ССА и СНА имели идентичную структуру с преобладанием мягкотканого компонента, а по данным U. Hoffmann с соавт. [136] – некальцинированные бляшки чаще определяются в ССА, чем в СНА.

Результаты нашего исследования согласуются с данными Pundziute с соавт. [258]. Для обоснования предположения о том, что атеросклеротические процессы в коронарных артериях протекают генерализовано, мы сравнили структуру бляшек в ССА и СНА у каждого больного с ОКС с многососудистым поражением коронарного русла (n=53). Оказалось, что в ССА и СНА чаще определялись однотипные бляшки (у 75,5% больных), среди которых преобладали мягкие или гетерогенные. Различные по составу бляшки в ССА и СНА были выявлены у 24,5% больных, примечательно, что у этих больных в ССА определялись только некальцинированные, а в СНА – только кальцинированные бляшки. Таким образом, в нашем исследовании в ССА и СНА у одного и того же больного в большинстве случаев определялись одинаковые по составу бляшки, что согласуется с гипотезой о генерализации атеросклеротического процесса в коронарных артериях.

Практическую значимость МСКТ демонстрирует описанный нами в главе «результаты» клинический случай, когда при расхождении данных МСКТ и инвазивной КАГ больному было выполнено ВСУЗИ, данные которого совпали с результатами МСКТ. При этом по данным последних двух методов отмечалось значительное расширение наружного контура артерии на уровне бляшки (индекс ремоделирования составил 1,4), что и обуславливало меньшую степень стеноза по данным КАГ при достаточно большом объеме бляшки. Таким образом, к основным преимуществам МСКТ относится возможность оценки не только просвета коронарной артерии, но и визуализации самой бляшки с оценкой ее состава, рельефа поверхности и объема, а также наружного контура сосуда, что в ряде случаев позволяет получить более достоверную информацию, чем при КАГ. В проспективном исследовании Yamagishi с соавт. [342] у большинства больных с развившимся в процессе наблюдения ОКС при первичном ВСУЗИ были выявлены бляшки большого объема, которые не вызывали гемодинамически значимого стеноза по данным КАГ, выполненной в стандартных проекциях. Авторами был сделан вывод, что сужение просвета массивной эхонегативной бляшкой приводит к компенсаторному расширению артерии, нивелируя степень стеноза по данным КАГ, что, однако, не снижает риск развития ОКС.

Обобщая данные приведенных выше исследований и результаты нашей работы, мы можем констатировать, что МСКТ позволяет верифицировать различные типы и морфологические особенности АСБ, но не дает представления о толщине фиброзной покрышки и величине липидного ядра. Решение этой задачи при дальнейшем усовершенствовании разрешающей способности МСКТ может помочь выявлению лиц, подверженных риску развития ОКС.


4.3 Оценка дефекта перфузии миокарда у больных с ОКС методом МСКТ

Снижение микроваскулярной перфузии миокарда у больных ОИМ после тромболитической терапии и ТБКА со стентированием может объясняться несколькими причинами, в том числе тромбоэмболией дистального русла, вазоконстрикцией, интерстициальным отеком, «синдромом капиллярной утечки» [167, 279]. Так как успешное восстановление коронарного кровотока не всегда гарантирует улучшение перфузии инфарктной зоны, представляет интерес изучение новых неинвазивных методов, в частности МСКТ, позволяющих оценивать не только степень стенозирования коронарных артерий, но и дефекты перфузии миокарда у больных ОКС с подъемом сегмента ST [203, 338].

Первые клинические исследования по изучению роли МСКТ в диагностике ИБС показали, что это многообещающий неинвазивный метод для идентификации гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий [168, 174]. Сравнительно недавно МСКТ стали применять для оценки изменений миокарда у больных в ранние сроки ОИМ [106, 206, 286]. После острой окклюзии коронарной артерии повреждение миокарда распространяется от субэндокарда к субэпикарду. В процентном соотношении толщина эндокарда составляет 58% толщины стенки ЛЖ, толщина среднего слоя миокарда – 25% и толщина субэпикардиального слоя – 17% [265]. В зависимости от степени повреждения сердечной мышцы инфаркт миокарда принято разделять на субэндокардиальный и трансмуральный: в первом случае некроз занимает не более 50% толщины миокарда, во втором – распространяется за пределы эндокарда вплоть до субэпикардиального слоя. Размер ОИМ и ФВ являются важными предикторами, определяющими прогноз при инфаркте миокарда [59].

По данным нашего исследования на КТ-изображениях сердца, выполненных до введения контрастного препарата, величина рентгеновской плотности миокарда больных с ОКС не отличалась от плотности миокарда пациентов из группы контроля. В артериальную фазу исследования МСКТ сердца с контрастным усилением позволила визуализировать дефекты перфузии миокарда не только при трансмуральном, но и при субэндокардиальном повреждении сердечной мышцы.

При обследовании больных ОИМ, которым по различным причинам не проводилась экстренная КАГ, МСКТ сердца может дать важную дополнительную информацию о локализации и размерах зоны ишемии, функциональном состоянии миокарда, наличии тромботических масс в полостях сердца и возможных осложнениях ОИМ, таких как ложные аневризмы ЛЖ, разрывы сердца, гемоперикард. Среди публикаций, посвященных оценке функции ЛЖ и дефектов перфузии миокарда с помощью МСКТ [35, 36, 75, 133, 151, 177, 205, 207, 261, 282, 284, 308, 328], крайне мало работ по изучению этих параметров в ранние сроки инфаркта [35, 36, 75, 205, 282]. Cury с соавт. [75] провели комплексную оценку сократимости и перфузии ЛЖ с помощью МСКТ, ЭхоКГ и ОФЭКТ у больных с ОИМ. В результате сравнительного анализа, проведенного у 34 пациентов ОИМ и 68 пациентов без инфаркта, авторы выявили высокую корреляцию между показателями глобальной и локальной сократимости ЛЖ по данных МСКТ и ЭхоКГ (r =0,68 и r =0,79, соответственно), а также между уровнем Тn и размером ИМ по данным МСКТ (r =0,75). Корреляция между размерами дефекта перфузии по данным МСКТ и ОЭКТ была несколько ниже (r=0,48). Чувствительность и специфичность МСКТ для определения ОИМ составила, соответственно, 94% и 97%.

Результаты нашей работы также показали высокую информативность МСКТ в диагностике ОИМ и сопоставимость КТ-показателей сократимости и перфузии миокарда с данными ЭхоКГ и ОФЭКТ. Дефект перфузии миокарда на КТ-изображениях определялся у 132 из 140 (94,3%) больных ОИМ и у 3 из 30 (10,0%) больных нестабильной стенокардией, во всех случаях локализация дефекта совпала с зоной кровоснабжения ССА. Дефект перфузии миокарда на КТ-изображениях не определялся ни у одного пациента из группы стабильной стенокардии (n=52) и группы контроля (n=17). Для анализа информативности МСКТ в выявлении ОИМ мы опирались на стандартные клинические критерии постановки диагноза – подъем сегмента ST ЭКГ ≥ 0,1 мВ и значимое повышение сTn в сыворотке крови. Чувствительность и специфичность МСКТ в диагностике ОИМ составили, соответственно, 94,3% и 97,1%, что согласуется с данными Cury с соавт. [75]. Сравнительный анализ выявил высокую корреляцию между показателями ФВ ЛЖ по данным МСКТ и ЭхоКГ (r=0,87, p<0,0001), сопоставимость данных МСКТ и ОФЭКТ в оценке локализации инфаркта оказалась менее выраженной – коэффициент конкордантности Коэна составил 0,67.

Нам также представлялось важным сравнить данные МСКТ в подгруппах больных ОИМ с подъемом и без подъема сегмента ST. Отсутствие дефекта перфузии определялось лишь у 5,7% больных, количество ложно отрицательных результатов не различалось в обеих подгруппах и не зависело от локализации инфаркта (табл. 3.22). Как и следовало ожидать, у больных ИМбпST чаще визуализировался субэндокардиальный дефект перфузии миокарда, чем у больных ИМпST. В то же время у 15,8% больных ИМбпST определялось трансмуральное распространение дефекта перфузии, а у 29,8% больных ИМпсST – субэндокардиальный дефект перфузии миокарда. Эти результаты могут быть обусловлены для первой подгруппы больных – перифокальной ишемией в зоне инфаркта вследствие сохраняющейся микроциркуляторной обструкции, для второй подгруппы – улучшением микроциркуляции в зоне инфаркта. К сожалению, мы не можем дать объективную оценку нашим предположениям, так как в настоящее время нет публикаций, посвященных сравнительной оценке данных МСКТ у больных ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST в сопоставлении с данными референтных методов (ПЭТ, МРТ или ОФЭКТ).

Необходимо отметить, что МСКТ обладает большей разрешающей способностью для визуализации «свежего» тромба в проекции верхушки ЛЖ, чем ЭхоКГ. В группе больных ОИМ тромб в полости ЛЖ по данным Эхо-КГ определялся лишь у 1 из 7 больных с тромбозом ЛЖ по данным МСКТ [56, 250, 332, 333].

В нашем исследовании не ставилась конкретная задача оценить объем поражения миокарда и сократимость ЛЖ у больных ОИМ в зависимости от вида восстановления коронарного кровотока – развития СР, проведения успешной ТЛТ (не позднее 6 часов от развития ОИМ) или экстренной ТБКА (в течение первых суток ОИМ). В то же время нам представлялось интересным провести такое сравнение, несмотря на то, что разделение больных на группы основывалось на данных из истории болезни без строгого учета реальных сроков от начала болевого приступа до проведения ТЛТ или ТБКА. Имеются лишь единичные исследования, в которых, как и в нашей работе, анализировалось клиническое течение ИМ одновременно у больных со спонтанной реперфузией, ТЛТ и первичной ТБКА. Во всех случаях у больных с признаками спонтанной реперфузии была меньше масса пораженного миокарда и лучше сократительная функция сердца по сравнению с больными после успешной ТЛТ и первичной ТБКА [7, 71, 143, 266, 306]. В нашем исследовании у больных со спонтанной реперфузией размер инфаркта был меньше, а величина ФВ больше по сравнению с данными показателями в группах с ТЛТ и первичной ТБКА. Между группами со спонтанной реперфизией и ТЛТ эти различия были статистически незначимыми.

Помимо оценки информативности МСКТ в выявлении дефекта перфузии миокарда, нам было важно определить, имеются ли КТ-критерии, позволяющие установить давность инфаркта? Мы не выявили статистически значимых различий между значениями рентгеновской плотности миокарда в зоне инфаркта в ранние и отдаленные сроки заболевания. Лишь у некоторых больных с обширным трансмуральным поражением сердечной мышцы на изображениях, выполненных в отдаленные сроки после развития инфаркта, определялся участок пониженной («жировой») плотности, что, вероятнее всего, указывает на выраженные структурные изменения миокарда в зоне рубца. Кроме этого, относительное истончение миокарда по сравнению с толщиной других сегментов ЛЖ в фазу диастолы также может указывать на отдаленные сроки инфаркта.

Обобщая данные гистологических и клинических исследований с результатами нашей работы, можно констатировать, что участок пониженного контрастирования миокарда на томограммах, выполненных в артериальную фазу, объясняется значительным замедлением или отсутствием микрососудистого кровотока в бассейне коронарной артерии, кровоснабжающей зону ОИМ. Дефект перфузии миокарда по данным МСКТ, с высокой вероятностью свидетельствует о перенесенном инфаркте миокарда, но не позволяет определить давность заболевания.

1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   16


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница