C-02: почечная ишемия и инфаркт




Скачать 49.06 Kb.
Дата08.06.2016
Размер49.06 Kb.
C-02: почечная ишемия и инфаркт

C-02: тромботические микроангиопатии, ГУС
Клинические характеристики и исходы АНЦА-ассоциированных васкулитов, возникших в детском возрасте: французское общенациональное исследование
Anne-Sylvia Sacri1,*, Tristan Chambaraud2,*, Bruno Ranchin3, Benoît Florkin4, et al.

Места работы авторов

1Service de Pédiatrie, Hôpital Pellegrin-Enfants, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France

2Service de Néphrologie, Hôpital Dupuytren, CHU de Limoges, Limoges, France

3Service de Néphrologie et Rhumatologie Pédiatriques, Hôpital Femme Mère Enfant, CHU de Lyon, Lyon, France

4Unité d'Immunologie, Hématologie et Rhumatologie Pédiatriques, Hôpital Necker-Enfants-Malades, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Paris, France
Адрес для корреспонденции и запроса копий: Jérôme Harambat; эл. почта: jerome.harambat@chu-bordeaux.fr

Журнал: Nephrol. Dial. Transplant.

Год: 2015; месяц: апрель

Том: данные отсутствуют

Страницы: данные отсутствуют

DOI: 10.1093/ndt/gfv011
РЕЗЮМЕ

Предпосылки

Имеется недостаточное количество данных о васкулитах, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), у детей. Цель настоящего исследования — описать клинические проявления и исходы АНЦА-ассоциированного васкулита (ААВ), возникшего в детском возрасте.



Методы

В это ретроспективное многоцентровое исследование, проведенное во Франции, включались пациенты, у которых ААВ был диагностирован в возрасте младше 18 лет. Использовались следующие критерии включения: (1) гранулематоз с полиангиитом (ГПА) или микроскопический полиангиит (МПА), согласно классификационным критериям Европейской антиревматической лиги и Европейского сообщества детской ревматологии; (2) положительный результат определения АНЦА. Анализировалась выживаемость пациентов и сохранение функции почек.



Результаты

Среди 66 детей, включенных в исследование, 80% были женского пола, 42% имели ГПА и 58% — МПА, включая васкулит, ограниченный почками; у 67% определялось наличие пАНЦА и у 33% — наличие цАНЦА. За период с 2006 по 2010 гг. средняя частота регистрируемых случаев увеличилась до 0,45 на миллион детей в год. Медиана возраста постановки диагноза составила 11,5 года, медиана времени до постановки диагноза — 1 месяц. Начальные симптомы включали повышение температуры и повышенную утомляемость (79%), поражение кожи (41%), артрит (42%), проявления со стороны легких (45%) и почек (88%). ГПА и МПА имели сходные клинические проявления, за исключением симптомов со стороны дыхательных путей (28%), специфичных для ГПА. У 90% пациентов после индукционной терапии была достигнута ремиссия. За период наблюдения с медианой длительности 5,2 года умерло 4 пациента (6%), что соответствует уровню смертности 1,2 на 100 пациенто-лет, и у 22 пациентов (34%) развилась терминальная почечная недостаточность (ТПН). Степень сохранения функции почек составила 74, 70 и 59% через 1, 5 и 10 лет соответственно. При использовании многофакторной регрессионной модели Кокса развитие ТПН ассоциировалось со следующими факторами: исходная скорость клубочковой фильтрации, этническое происхождение, гистопатологическая классификация и эра лечения. Выживаемость без рецидивов составила 57% спустя 5 лет и 34% спустя 10 лет последующего наблюдения. Какие-либо различия исходов как для пациентов, так и для функции почек между группами ГПА и МПА отсутствовали.



Заключение

ААВ с началом в детском возрасте — редкое заболевание, которое характеризуется преобладанием пациентов женского пола, задержкой диагностики, частым развитием почечной недостаточности и высокой частотой достижения ремиссии. Исходная СКФ и оценка по новой системе гистопатологической классификации являются мощными предикторами ТПН. Степень сохранения почечной функции у детей с ААВ улучшалась со временем.


Ключевые слова: АНЦА-ассоциированный васкулит, дети, ТПН, исход, рецидив
КОММЕНТАРИИ

С момента открытия АНЦА был достигнут значительный прогресс в области патофизиологии, ведения и исходов ААВ.

В патофизиологии данного заболевания участвуют механизмы адаптивного иммунитета, включая выработку антител к миелопероксидазе (МПО) и протеиназе 3 (ПР3), а также CD8+ Т-клетки памяти и механизмы врожденного иммунитета посредством выработки IL-17. Генетические факторы и факторы окружающей среды играют примерно одинаковую роль.

Лечение ААВ включает использование стероидов в комбинации с цитотоксическими иммуносупрессантами, такими как циклофосфамид, или биопрепаратами, такими как ритуксимаб, с целью достижения ремиссии заболевания.

Поддерживающая терапия, как правило, включает более низкие дозы стероидов и других иммуносупрессантов, чаще всего азатиоприна или метотрексата. Применение циклофосфамида привело к драматическому изменению прогноза ААВ.

В данном исследовании ГПА определялся как положительный результат определения АНЦА (МПО-АНЦА, ПР3-АНЦА или специфичных) в сочетании с наличием как минимум двух из следующих пяти критериев: 1. гистопатология (гранулематозное воспаление при биопсии);

2. вовлечение верхних дыхательных путей (хронические гнойные или кровянистые выделения из носа либо рецидивирующее носовое кровотечение, корки, гранулемы, перфорация носовой перегородки или седловидная деформация носа, хроническое или рецидивирующее воспаление синусов);

3. вовлечение ларинготрахеобронхиального отдела (стеноз подсвязочного пространства, трахеи или бронхов);

4. вовлечение легких (альвеолярное кровотечение, наличие узелков, полостей или фиксированных инфильтратов при рентгенографии или КТ грудной клетки);
5. вовлечение почек (протеинурия, гематурия или некротизирующий малоиммунный гломерулонефрит).

Ремиссия определялась как отсутствие активности заболевания согласно валидированным шкалам активности заболевания у взрослых, а также минимальная иммуносупрессивная терапия с поддерживающей дозой преднизолона ≤ 7,5 мг/сут на протяжении как минимум 3 месяцев. Наличие у пациентов ТПН при отсутствии признаков активности заболевания расценивалось как ремиссия с ТПН.

В целом частота ответа на лечение (снижение активности заболевания на 50% от исходного уровня) составила 100% после периода лечения с медианой длительности 26 дней (МКР 17–41).

Среди 66 пациентов, включенных в исследование, у 61 была достигнута полная ремиссия за период с медианой длительности 6,7 месяца (МКР 4,9–10,1).

У 27 пациентов (41%) возник как минимум один рецидив; медиана времени от диагностики заболевания до рецидива составила 29 месяцев (МКР 14–89).

Безрецидивная выживаемость составила 87% (ДИ 81–98) спустя 1 год, 57% (ДИ 44–73) спустя 5 лет и 34% (ДИ 16–51) спустя 10 лет последующего наблюдения. Медиана времени до первого рецидива составила 7,4 года.

За период наблюдения у 22 пациентов (34%) развилась ТПН и еще у 15 (23%) — хроническая болезнь почек. ТПН развилась у 7 из 28 (25%) пациентов с ГПА и у 15 из 38 (39%) пациентов с МПА.

За период последующего наблюдения умерло четыре пациента (6%; 2 ГПА, 2 МПА), в результате чего смертность составила 1,7 на 100 человеко-лет.



Таким образом, ААВ с началом в детском возрасте характеризуется преобладанием пациентов женского пола, задержкой диагностики во многих случаях, высокой частотой достижения ремиссии и улучшением почечных исходов со временем. Педиатры должны знать о необходимости ранней диагностики и лечения данного заболевания.

Проф. Жак Шанар (Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница