C- 02: Ишемия и инфаркт почек c- 02: Тромботические микроангиопатии, гус




Скачать 44.33 Kb.
Дата12.06.2016
Размер44.33 Kb.
C- 02: Ишемия и инфаркт почек

C- 02: Тромботические микроангиопатии, ГУС (гемолитико-уремический синдром)
Отдаленные исходы системных васкулитов
Kerstin Westman1, Oliver Flossmann2 and Gina Gregorini3

Сведения о принадлежности авторов:

1Department of Nephrology, Clinical Sciences, Lund University, Skane University Hospital Malmö, Lund, Sweden

2Department of Nephrology, Royal Berkshire Hospital, Reading, UK



3Department of Nephrology, A.O. Spedali Civili, Brescia, Italy

Запросы на копии направлять: Kerstin Westman; E-mail: Kerstin.Westman@med.lu.se
Журнал: Nephrol. Dial. Transplant.

Год: 2015 / месяц: январь

Том: 30

Страницы: 60 – 66

doi: 10.1093/ndt/gfu392
РЕЗЮМЕ

Для пациентов с генерализованным АНЦА-ассоциированным васкулитом (ААВ), сопровождающимся поражением мелких сосудов, характерен очень плохой исход в случае отсутствия надлежащей диагностики, оценки и лечения АНЦА-ассоциированного васкулита. Внедрение иммуносупрессивной терапии значительно улучшило выживаемость пациентов, однако эта терапия сопровождается большим количеством побочных эффектов. Кроме того, почти у 50% выживших пациентов отмечался рецидив васкулита. Начиная с 1995 года Европейское общество по изучению васкулитов (EUVAS) независимо от фармацевтических компаний разработало и провело несколько клинических исследований у пациентов с ААВ. Исследования включали пациентов с впервые диагностированным ААВ, их стратифицировали в соответствии с функцией почек, а также в зависимости от наличия генерализованных форм по сравнению с более локализованными формами.

В связи с тем, что показатели краткосрочной выживаемости пациентов улучшились, большое значение стали иметь показатели долгосрочной выживаемости. Имеется несколько отчетов о результатах лечения пациентов с АНЦА-ассоциированным васкулитом, но группы пациентов были неоднородными в отношении диагноза, а также лечения и последующего наблюдения. Поэтому EUVAS решило провести дополнительную оценку эффекта и возможных нежелательных явлений первоначальных клинических исследований. В обзорной статье представлен анализ долгосрочного динамического наблюдения пациентов с АНЦА-ассоциированным васкулитом, с акцентом на частоту рецидивирования, выживаемость пациентов и выживаемость почек, а также развитие сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, злокачественное новообразование, выживаемость пациента, рецидив, исходы со стороны почек
КОММЕНТАРИИ

Начиная с 1995 года Европейское общество по изучению васкулитов (EUVAS) независимо от фармацевтических компаний разработало и провело несколько клинических исследований у пациентов с ААВ. Исследования включали пациентов с впервые диагностированным ААВ, их стратифицировали в соответствии с функцией почек, а также в зависимости от наличия генерализованных форм по сравнению с более локализованными формами.

Комбинация глюкокортикостероидов и циклофосфамида в качестве индукционной терапии при ААВ значительно улучшила 2-летнюю выживаемость пациентов от 20% до более 80%. Однако, более длительное динамическое наблюдение продемонстрировало частые побочные эффекты при длительном лечении циклофосфамидом в сочетании с высокой частотой рецидивирования.

В последнее время EUVAS разработаны исследования пробного лечения для проверки эффективных, но менее токсичных схем лечения.

В связи с тем, что показатели краткосрочной выживаемости пациентов улучшились, большее значение приобрели показатели долгосрочной выживаемости. Поэтому EUVAS приняло решение о проведении дальнейшей оценки эффекта в первых четырех оригинальных рандомизированных контролируемых исследованиях с помощью пятилетнего динамического наблюдения, включавшего 535 пациентов с медианой возраста 61 год на момент постановки диагноза ААВ. Было признано, что пациенты с более легкими формами ААВ могли быть недостаточно представлены в исследованиях EUVAS.



Установлено, что выживаемость пациентов составила ∼70% при пятилетнем динамическом наблюдении в когортах, включавших пациентов с гранулематозом и полиангиитом (GPA) и микроскопическим полиангиитом (MPA), вместе с тем, в когортах пациентов только с GPA выживаемость составила ∼79%. Во многих исследованиях были документально подтверждены худшие результаты у пожилых пациентов и пациентов с почечной недостаточностью на момент постановки диагноза ААВ.

В течение пятилетнего динамического наблюдения когорты EUVAS, у 201 (38%) пациентов отмечалось не менее 1 рецидива в течение 1804 пациенто-лет периода повышенного риска. При включении пациентов наличие АНЦА к протеиназе 3 (PR3) и поражение сердечно-сосудистой системы были независимо связаны с более высоким риском рецидивирования, вместе с тем функция почек находилась в обратной зависимости, т.е. наличие почечной недостаточности было связано с меньшим риском рецидивирования.



Щадящие схемы лечения циклофосфамидом с применением прерывистого внутривенного введения или циклофосфамида, или метотрексата сравнивали с ежедневным пероральным приемом циклофосфамида в качестве индукционной терапии; хотя достижение сопоставимого ответа на лечение могло быть связано с более высокой частотой рецидивирования васкулита в долгосрочной перспективе. Этот эффект в частности наблюдался у пациентов с наличием PR3-AНЦА.

Продолжается долгосрочное исследование по изучению более новых стратегий лечения с применением ритуксимаба.

Выживаемость почек, т.е. выживаемость без необходимости в проведении заместительной почечной терапии, зарегистрированная у пациентов с ААВ, составляла всего лишь 57% через 30 месяцев и не более 82% через 57 месяцев.
В заключение, в настоящее время у пациентов с PR3- или МРО(миелопероксидаза)-АНЦА ассоциированными васкулитами наметились более благоприятные долгосрочные исходы. Ранняя диагностика, особенно до достижения терминальной стадии почечной недостаточности, является важной. Интенсивность иммуносупрессивной терапии должна быть достаточной для контроля проявлений заболевания и профилактики рецидивов, в то же время она не должна приводить к развитию инфекционных заболеваний и злокачественных новообразований. Оптимальная продолжительность поддерживающей терапии для достижения этой цели в настоящее время остается неясной.
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница