Биоимпедансометрия и антропометрия в комплексной оценке нутритивного статуса у детей с онкологическими и неонкологическими заболеваниями в раннем периоде после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток 14



Скачать 436.45 Kb.
страница1/3
Дата06.06.2016
Размер436.45 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2   3

На правах рукописи



ВАШУРА

Андрей Юрьевич
Биоимпедансометрия и антропометрия в комплексной оценке нутритивного статуса у детей с онкологическими и неонкологическими заболеваниями в раннем периоде после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

14.01.08 – педиатрия

14.01.21 – гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2014 год

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России и

в Российской детской клинической больнице Минздрава России




Научные руководители:

доктор медицинских наук Цейтлин Григорий Янкелевич

доктор медицинских наук Балашов Дмитрий Николаевич
Официальные оппоненты:

Мухина Юлия Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной педиатрии № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова

Рукавицын Олег Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, начальник гематологического центра Главного военного клинического госпиталя имени академика

Н.Н. Бурденко


Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр здоровья детей» РАМН


Защита диссертации состоится «____»______________2015г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ГСП-7 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации www.fnkc.ru

Автореферат разослан «____»______________2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чернов В.М.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) широко применяется для лечения солидных опухолей, гемобластозов и аутоиммунных заболеваний (Румянцев, Масчан с соавт., 2003; Скворцова с соавт., 2009). Осложнения со стороны ЖКТ после ТГСК связаны с целым комплексом компрометирующих факторов, таких как химиотерапия, лучевая терапия, интестинальные инфекции на фоне вторичного иммунодефицитного состояния, аллоиммунное поражение тканей, ассоциированное с острой и хронической РТПХ и т.д. (Скворцова с соавт., 2009). Связанное с данными проблемами тяжелое поражение слизистых ЖКТ приводит к развитию синдрома вторичной мальабсорбции и нутритивной недостаточности (Muscaritoli et al, 2002).

Нарушение поступления нутриентов через кишечник – не единственный механизм ухудшения состояния питания пациентов. В ряде исследований, посвященных оценке метаболического статуса детей после ТГСК, было показано, что ухудшение состояния питания связано также с нарушением метаболизма нутриентов (Muscaritoli et al., 2002) и с повреждением функции печени (Guiot et al., 1987; McDonald et al., 1987). Таким образом, в посттрансплантационном периоде у детей отмечается нарушение нутритивного статуса, что делает необходимым проведение его мониторинга. Причем важно не только констатировать изменение массы тела ребенка, но и знать, за счет каких тканей происходит это изменение. Такой мониторинг является необходимым условием организации адекватной нутритивной поддержки этих пациентов.

Адекватная оценка состояния питания детей после ТГСК представляет известные трудности. Проводимая терапия приводит к выраженным метаболическим нарушениям. Индикатором этих нарушений является тканевый дисбаланс, который может выражаться, например, в увеличении абсолютного и относительного количества жировой ткани и снижении безжировой массы тела, в основном за счет уменьшения массы скелетных мышц (Kushner, 1992).

Необходимость мониторинга нутритивного статуса ребенка является аргументом для исследования возможностей дополнительных неинвазивных диагностических методов изучения тканевого состава тела. Кроме того, с учетом имеющихся данных о влиянии нарушений нутритивного статуса и изменений состава тела на тяжесть состояния пациентов, целесообразность определения специфических прогностических маркеров также является обоснованной и актуальной. Таким методом является биоимпедансный анализ (БИА), основанный на измерении импеданса тела с использованием специального оборудования. По формулам, реализованным в программном обеспечении прибора, автоматически рассчитывается ряд показателей, характеризующих тканевый состав тела: жировая масса тела (ЖМ), тощая (безжировая) масса тела (ТМ), скелетно-мышечная масса (СММ). До настоящего времени БИА не нашел широкого применения в клинической практике, в том числе в детской онкологии.

Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным изучение особенностей мониторинга и комплексной оценки нутритивного статуса детей в посттрансплантационном периоде с использованием биоимпедансного анализа тканевого состава тела и антропометрии.


Цель исследования

Научное обоснование и внедрение в практику комбинированного применения биоимпедансометрии и антропометрии для комплексной оценки нутритивного статуса и тканевого состава тела у детей в период подготовки к ТГСК и в раннем посттрансплантационном периоде.


Задачи исследования

  1. Изучить возможности и особенности использования биоимпедансометрии у детей перед и после ТГСК.

  2. Исследовать нутритивный статус детей и характер его изменений в раннем периоде после ТГСК.

  3. Изучить динамику изменений тканевого состава тела детей в раннем периоде после ТГСК.

  4. Оценить прогностическое значение показателей БИА и антропометрии в отношении риска развития тяжелых осложнений и дисфункции гемопоэза у детей в раннем периоде после ТГСК

  5. Исследовать энергопотребность покоя у детей в раннем посттрансплантационном периоде.


Научная новизна

Впервые получены данные об ухудшении нутритивного статуса после ТГСК на фоне тканевого дисбаланса – значительное снижение скелетной мышечной массы и соматического пула белка при относительной стабильности жировой компоненты тела.

Впервые определена прогностическая значимость показателей БИА – фазового угла и активной клеточной массы, а также антропометрического показателя – окружности мышц плеча (ОМП) в отношении риска развития тяжелых осложнений и дисфункции гемопоэза после ТГСК; вычислены прогностически значимые уровни этих показателей. Впервые показана прогностическая ценность уровня ОМП до ТГСК для прогнозирования уровня бессобытийной выживаемости пациентов после ТГСК.

Впервые показана тесная положительная корреляционная связь между показателями БИА и антропометрии, соответственно, между иСММ и ОМП (r=0,82) и между иЖМ и КЖСТ (r=0,86).


Практическая значимость

  1. Обоснована необходимость определения нутритивного статуса детей перед кондиционированием и в раннем периоде после ТГСК.

  2. Обоснована целесообразность применения БИА в комплексной оценке нутритивного статуса.

  3. Определены пороговые значения показателей БИА – фазового угла и АКМ/ТМ – до кондиционирования (≤4 град для ФУ и <0,45 для АКМ/ТМ), ниже которых существенно возрастает риск развития тяжелых осложнений и гипофункции трансплантата в раннем периоде после ТГСК.

  4. Определены пороговые значения антропометрических показателей – ОМП и роста – до кондиционирования (≤ 10 перцентиля для ОМП и < 15 перцентиля для роста), ниже которых существенно возрастает риск развития тяжелых осложнений в раннем периоде после ТГСК.

  5. Обоснована целесообразность применения показателей БИА и ОМП для прогноза развития тяжелых осложнений и гипофункции трансплантата в раннем периоде после ТГСК.

  6. Обоснована важность оценки ОМП до ТГСК для прогнозирования уровня бессобытийной выживаемости пациентов и трансплантационной токсичности после ТГСК

  7. Обосновано включение оценки антропометрического показателя ОМП и биоимпедансных показателей ФУ и АКМ/ТМ в стандарт обследования детей перед ТГСК.

  8. Обоснована необходимость использования метода непрямой калориметрии для оценки энергопотребности покоя у детей во время проведения ПХТ и после ТГСК. Использование расчетных формул при определении суточной потребности в энергии и основных нутриентах может привести к гипералиментации из-за существенного снижения энергопотребления у значительного большинства этих пациентов.

  9. Получены данные о негативном влиянии терапии глюкокортикоидами (ГК) перед кондиционированием, а также в раннем посттрансплантационном периоде на показатели нутритивного статуса и тканевого состава тела. В частности, ГК значительно снижают ФУ, АКМ, ОМП, ведут к задержке роста, то есть негативно влияют на показатели нутритивного статуса, увеличивая риск развития тяжелых осложнений и гипофункции трансплантата.

  10. Тесная положительная корреляционная связь между показателями БИА и антропометрии, соответственно, между иСММ и ОМП (r=0,82) и между иЖМ и КЖСТ (r=0,86) позволяет говорить о взаимозаменяемости этих методов и имеет важное практическое значение при обследовании детей моложе пяти лет, для которых не разработаны нормы биоимпедансных показателей, а также когда имеются клинические ограничения для использования БИА.


Внедрение результатов в практику

Результаты исследования используются в практической работе врачей-диетологов нашего Центра для скрининга и мониторинга нутритивного статуса и расчета нутритивной поддержки пациентов, на этапе химиотерапии, а также перед и после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

По теме диссертации опубликовано 8 научных статей, в том числе 4 – в рецензируемых ВАК журналах. Материалы диссертации доложены на российских и международных конгрессах и симпозиумах в течение 2010-2014гг.
Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 12 отечественных и 159 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 35 рисунками и 37 таблицами.


Основные положения, выносимые на защиту

  1. Нутритивная недостаточность и тканевый дисбаланс, имеющие место до кондиционирования и/или развивающиеся у детей в раннем периоде после ТГСК создают высокий риск тяжелых осложнений и дисфункции гемопоэза, что в конечном итоге негативно влияет на выживаемость таких пациентов.

  2. Биоимпедансный анализ тканевого состава тела и антропометрия, используемые до кондиционирования, позволяют прогнозировать развитие тяжелых осложнений и дисфункцию гемопоэза в раннем посттрансплантационном периоде.

  3. Скрининг и коррекция нутритивного статуса должны быть включены как обязательный компонент в комплексную подготовку детей к ТГСК.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования

Исследование проведено с августа 2009 года по август 2012 года на базе Российской детской клинической больницы МЗ РФ и ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева МЗ РФ.



Клиническая характеристика пациентов

В анализ включены 121 пациент с онкологическими и неонкологическими заболеваниями (Табл. 1) в возрасте от 6 месяцев до 17 лет (медиана 6 лет) после аллогенной (102) и аутологичной (19) трансплантации; мальчиков – 71 (59%), девочек – 50 (41%).



Таблица 1. Распределение обследованных пациентов соответственно диагнозу основного заболевания

Диагноз

Количество пациентов

Абс.

%%

Онкологические

Острый лимфобластный лейкоз

15

12,4

Острый миелобластный лейкоз

32

26,4

Бифенотипический лейкоз

1

0,8

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз

5

4,1

Хронический миелолейкоз

3

2,5

Лимфома Ходжкина

3

2,5

Неходжкинская лимфома

2

1,7

Миелодиспластический синдром

3

2,5

Нейробластома

10

8,3

Саркома Юинга

1

0,8

Всего__75__62,0__Неонкологические'>Всего

75

62,0

Неонкологические

Приобретенная апластическая анемия

17

14,0

Анемия Даймонда-Блекфана

1

0,8

Анемия Фанкони

9

7,4

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

3

2,5

Синдром Вискотта-Олдрича

3

2,5

Синдром Чедиака-Хигаши

1

0,8

ТКИН

4

3,3

Гипер-IgM синдром

2

1,7

Хроническая гранулематозная болезнь

1

0,8

Х-ЛПС

1

0,8

Остеопетроз

1

0,8

(мукополисахаридоз) синдром Гурлера

1

0,8

Лейкодистрофия

1

0,8

Рассеянный склероз

1

0,8

Всего

46

38,0

ИТОГО

121

100

В соответствие с разработанным алгоритмом, первое комплексное обследование пациентов проводилось перед началом кондиционирования (подготовительной ХТ перед ТГСК), затем выполнялся посттрансплантационный мониторинг на сроках 10-25, 45-60 и 90-110 дни после ТГСК.

Методы исследования

Антропометрия (соматометрия). Массу тела (МТ) измеряли на медицинских весах с точностью до 100 г, рост (длину) тела определяли ростомером или гибкой лентой с точностью до 0,5 см. Индекс массы тела (ИМТ) вычисляли по формуле: ИМТ = МТ (кг) / Рост22).

Кожно-жировая складка над трицепсом нерабочей руки (КЖСТ) измерялась с помощью калипера AF-FT 03 с электронным индикатором. КЖСТ служит показателем состояния жировых депо, определение ее в динамике позволяет оценивать изменения жировой компоненты тела. Окружность плеча (ОП) измерялась на уровне середины плеча нерабочей руки гибкой сантиметровой лентой со специальным устройством, позволяющим оказывать при измерении одинаковое давление на мягкие ткани. Окружность мышц плеча (ОМП) – отражает состояние соматического пула белка – вычисляли по формуле:

ОМП (мм) = ОП (мм) – 3,14 КЖСТ (мм).

Показатели сравнивались с возрастным стандартом для детей по перцентильным таблицам: ИМТ (Cole et al., 2007); КЖСТ и ОМП (Frisancho et al., 1981). Для детей до 5 лет перцентили ИМТ, роста, КЖСТ и ОМП высчитывались с помощью программы WHO Antro/ Anthropometric Calculator на основе тех же нормативов ВОЗ. Нормы роста, КЖСТ и ОМП различаются в зависимости от возраста и пола, и, чтобы унифицировать эти антропометрические параметры, в статистический анализ вошли не сами показатели, а их перцентили. Сформированы три группы по перцентилю ИМТ: норма (15 – 84), ниже нормы (менее 15 перцентиля), выше нормы (более 84 перцентиля).

Соответственно перцентилю роста сформированы 2 подгруппы: низкие значения роста (менее 15 перцентиля), нормальные и высокие значения (15 перцентиль и выше). Рост как антропометрический показатель использовался в статистическом анализе только для пациентов возрастом до 5 лет.

По значению перцентиля ОМП пациенты делились на 2 подгруппы: ОМП ниже нормы (≤10 перцентиля), нормальные значения (˃10 перцентиля). По значению перцентиля КЖСТ выделены 3 группы пациентов: низкие значения (ниже 15 перцентиля), нормальные значения (от 15 до 84 перцентиля включительно), значения выше нормы (более 84 перцентиля).



Биоимпедансный анализ тканевого состава тела (БИА) осуществляли с помощью прибора АВС-01 (“Медасс”, Москва). Метод основан на измерении электрической проводимости биологических тканей. Обследование проводили по стандартной схеме при частоте зондирующего тока 50 кГц, в положении пациентов лежа на спине с наложением адгезивных одноразовых измерительных электродов в области правых лучезапястного и голеностопного суставов. На основании полученных значений вычисляли: индекс жировой массы (иЖМ) = ЖМ (кг)/Рост2 (м)2; индекс скелетно-мышечной массы (иСММ) = СММ (кг)/Рост2 (м)2; индекс активной клеточной массы (иАКМ) = АКМ (кг) / Рост (м); и соотношение АКМ/ТМТ, которое показывает долю активно метаболизирующих клеток в тощей массе тела.

Специальная компьютерная программа, реализованная в приборе, позволяет получить ряд показателей тканевого состава тела: абсолютное и относительное содержание жировой массы (ЖМ) и скелетно-мышечной массы (СММ), количество активной клеточной массы (АКМ) и др. Особый интерес в ряду этих показателей представляют фазовый угол (ФУ) и АКМ.

ФУ определяется как арктангенс отношения реактивного и активного сопротивлений тканей тела, измеренных на частоте 50 кГц и характеризует состояние клеточных мембран (Baumgartner et al., 1988; Николаев с соавт., 2009; Bosy-Westphal et al., 2006).

АКМ – это совокупность клеток организма, потребляющих основную часть кислорода и энергии, выделяющих большую часть углекислого газа, т.е. активно участвующих в обмене веществ (Forbes et al., 1987; Николаев с соавт., 2009).

Для унифицированного расчета и корректного сравнения показателей у разных пациентов на основании полученных значений биоимпедансных показателей вычисляли ряд индексов: индекс жировой массы (иЖМ) = ЖМ (кг)/Рост2 (м)2, индекс скелетно-мышечной массы (иСММ) = СММ (кг)/Рост2 (м)2, индекс активной клеточной массы (иАКМ) = АКМ (кг)/ Рост (м) и соотношение АКМ/ТМ, которое показывает долю активно метаболизирующих клеток в тощей массе тела.

Биоимпедансный анализ проводился детям 5 лет и старше, что связано с отсутствием биоэлектрических норм для детей моложе 5 лет. Пациентам младше 5 лет проводилась только антропометрия. При сильных повреждениях кожи в месте прикрепления электродов (например, при кожной РТПХ) произвести измерение не представлялось возможным, в связи с нарушением их адгезии. Также прибор не регистрировал показатели при экстремально низком весе тела (сильное истощение) и обезвоживании. В таких случаях производилась только антропометрия. В некоторых случаях, когда пациент не мог полностью расслабиться или двигался в момент снятия показателей (пациенты 5-7 лет), измерение повторялось на следующий день. Если же и в этот раз оно не удавалось, ограничивались только антропометрическими показателями у пациента на данном этапе исследования.

Энергопотребность покоя (ЭПП) измеряли методом непрямой калориметрии (НКМ) метаболографом Express CCM (Medgraphics, USA). НКМ является методом выбора – позволяет оперативно измерять ЭПП у конкретного пациента и осуществлять мониторинг. Пациент проходил исследование утром натощак, полусидя. На лицо пациента надевалась полумаска. Перед каждым исследованием проводилась калибровка газами. Исследование проводилось в течение 15 минут. Средняя ЭПП рассчитывается прибором. Энергия основного обмена (ЭОО), как известно, равна 90% ЭПП. Полученное значение ЭОО сравнивалось с таковым, рассчитанным по формуле ВОЗ (WHO, 1985).
Статистическая обработка полученных данных


  1. Критерий Уилкоксона для зависимых групп.

  2. Точный критерий Фишера и χ2 (в анализе таблиц сопряженности)

  3. Непараметрический коэффициент корреляции Стьюдента.

  4. U-критерий Манна-Уитни для двух независимых выборок.

  5. Метод Каплана-Майера для анализа выживаемости после ТГСК


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка показателей состояния питания и тканевого состава тела детей в динамике после ТГСК.

В этот анализ вошли те пациенты, которым проведена антропометрия (n=53) и БИА (n=22) до кондиционирования и на 10-25, 45-60, 90-110 дни после ТГСК.



Рис. 1 Индекс массы тела (ИМТ) у детей в различные сроки после ТГСК



Примечания. ДК – показатель ИМТ до кондиционирования; значение р над столбиками указывает на достоверность разницы величин ИМТ на данном этапе и до кондиционирования; значение р между столбиками указывает на достоверность разницы величин ИМТ на данном и предшествующем этапах наблюдения.
На рис. 1 видно, что ИМТ достоверно снижается на 10-25 и 45-60 дни по сравнению со значением до кондиционирования. Статистическая обработка не выявила существенной разницы между значениями ИМТ на 2 и 3 этапах. В то же время, между 3 и 4 этапами ИМТ подтверждена достоверность разницы (р<0,05). Таким образом, ИМТ у наших пациентов достоверно увеличился в течение 3 месяца посттрансплантационного периода, но не на столько, чтобы достоверно отличаться от показателей ИМТ до кондиционирования.

Анализ динамики перцентильных значений ИМТ показал, что количество пациентов с нормальным нутритивным статусом снижается с 47,2% на начальном этапе до 28,3% на 4 этапе (90 – 110 дни) наблюдения. Так же отмечено увеличение числа детей с исходным ожирением с 11,3% (до начала кондиционирования) до 22,6% (к концу 3 месяца после ТГСК). Наоборот, количество детей с пониженным питанием и тяжелой нутритивной недостаточностью увеличилось с 28,3% до кондиционирования до 41,5% на 45-60 день, а затем несколько снизилось до 39,6% к 90-110 дню.

Для детальной оценки нутритивного статуса проанализировано, за счет каких тканей произошли указанные изменения. Анализ показал, что величина ОМП существенно снижается к 10-25 дням относительно исходного и остается на этом уровне на последующих этапах наблюдения, поскольку дополнительная оценка не выявила существенной разницы между значениями ОМП на 2, 3 и 4 этапах (р>0,05).


Каталог: documents -> 10156
10156 -> Методические рекомендации по вопросам представления сведений о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера и заполнения соответствующей формы справки (прилагаются)
10156 -> Памятка населению по профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний, передающихся через почву, на территориях, подвергшихся подтоплению
10156 -> Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва- 2014 Список использованных сокращений
10156 -> Национальный медико-хирургический центр имени н. И. Пирогова
10156 -> О ситуации с лихорадкой Эбола (по состоянию на 20. 10. 2014)
10156 -> Организаций отдыха и оздоровления детей приморского края


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница