1 Ситуация Пациентка 65 лет обратилась к врачу-терапевту участковому. Жалобы



страница1/13
Дата28.02.2020
Размер2.59 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13
1

Ситуация

Пациентка 65 лет обратилась к врачу-терапевту участковому.



Жалобы

на


  • кашель с трудноотделяемой мокротой жёлтого цвета,

  • повышение температуры тела до 38,2°С,

  • одышку при незначительной физической нагрузке,

  • учащённое сердцебиение, отёки ног,

  • озноб, общую слабость, головную боль.

Анамнез заболевания

  • Заболела остро после переохлаждения 2 дня назад: повысилась температура до 38,2°С, появились кашель с мокротой жёлтого цвета, озноб, общая слабость.

  • Одновременно отметила усиление одышки при ходьбе и в ночные часы.

  • С 50 лет страдает артериальной гипертонией с повышением АД до 170/110 мм рт.ст.

  • В 60 лет перенесла инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST c локализацией в передне-перегородочной области левого желудочка.

  • С 63 лет присоединились одышка при обычной физической нагрузке, отёки ног. Постоянно принимает статины и ацетилсалициловую кислоту, нерегулярно – ингибиторы АПФ, тиазидовые диуретики.

Анамнез жизни

  • Росла и развивалась нормально.

  • Перенесённые заболевания, операции: холецистэктомия.

  • Наследственность и аллергоанамнез: без особенностей.

  • Вредные привычки: отрицает.

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести, температура тела – 38,2°C. Гиперстенического телосложения, рост – 158 см, масса тела – 72 кг, индекс массы тела – 28,8 кг/м2, периферические лимфоузлы не увеличены, отёчность стоп и нижней трети голеней. Дыхание поверхностное, ЧДД – 20 в минуту. При сравнительной перкуссии легких отмечается притупление перкуторного звука в подлопаточных областях с обеих сторон. При аускультации в зонах притупления выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС – 100 в минуту. АД – 160/95 мм рт.ст. Пульс – 100 ударов в минуту, ритмичный. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из под рёберной дуги на 3 см. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.



2

Ситуация

Больной А. 66 лет, пенсионер, обратился к участковому терапевту



Жалобы

  • на одышку, возникающую при умеренной физической нагрузке,

  • отеки голеней и стоп,

  • слабость, повышенную утомляемость,

  • сухость во рту, жажду,

  • дискомфорт в правом подреберье

Анамнез заболевания

Около 10 лет отмечает эпизоды повышения АД максимально до 160/90 мм рт.ст. 3 года назад перенес острый инфаркт миокарда, протекавший без интенсивного болевого синдрома, но с выраженной одышкой и слабостью, по поводу которого лечился стационарно, консервативно.Тогда же впервые была выявлена гипергликемия натощак, при дальнейшем обследовании установлен диагноз сахарного диабета 2 типа. В настоящее время получает терапию лозартаном 50 мг/сут., кардиомагнилом 75 мг/сут., аторвастатином 20 мг/сут., метопрололом 25 мг/сут., на фоне чего приступы стенокардии не рецидивируют, АД варьирует в диапазоне 120-140/70-80 мм рт.ст. Сахароснижающие препараты не получает, диету старается соблюдать, проводит самоконтроль гликемии, которая составляет 6,5-7 ммоль/л натощак, до 9 ммоль/л постпрандиально. Настоящее ухудшение самочувствия связывает с перенесенной ОРВИ, которую лечил «народными средствами», в том числе употребляя до 2 л чая с лимоном и медом.



Анамнез жизни

  • Рос и развивался нормально

  • Работал мастером по металлу

  • Вредные привычки отрицает

  • Семейный анамнез: Отец больного умер в возрасте 77 лет от заболевания сердца. Мать страдала ГБ, СД 2 типа, умерла в 80 лет.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Рост 175 см, вес 82 кг. ИМТ 26,7 кг/м2. Кожные покровы бледно-розовые. Симметричные отеки стоп, голеностопных суставов. T тела 36,90С. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 22 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук, в нижних отделах с обеих сторон ниже углов лопаток – притупление перкуторного звука, там же аускультативно ослабление дыхания, выслушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. В верхних отделах легких выслушивается жесткое дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в V межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 72 удара в минуту. АД - 140/80 мм рт.ст. Пульс 72 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 11x10x8 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.



3

Ситуация

Больная 19 лет, студентка, обратилась в поликлинику



Жалобы

На выраженные отеки лица, ног, рук, передней брюшной стенки, уменьшение количества выделяемой мочи, изменение ее вида (пенящаяся).



Анамнез заболевания

Два дня назад угостили экзотическим фруктом из Таиланда, после его употребления развился отек Квинке, который был купирован по скорой помощи введением преднизолона. Через день после этого эпизода появились и стали быстро нарастать отеки стоп, голеней, лица, моча начала пениться, уменьшилось ее количество. Обратился к участковому терапевту.



Анамнез жизни

  • Перенесенные заболевания и операции: частые ОРВИ.

  • Аллергоанамнез: атопия на кошачью шерсть (ринит, коньюктивит), пищевая аллергия – цитрусовые (дерматит)

  • Наследственность: у мамы и сестры – поллиноз (пыльца березы, ольхи, одуванчиков)

  • Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Вес 60 кг, рост 170 см. Температура тела 36,60С. Кожные покровы бледные, чистые. Зев - не гиперемирован. Периферические л.у. не пальпируются. Выраженные отеки лица, голеней, стоп, кистей рук, передней брюшной стенки. Отеки при надавливании оставляют ямку. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 72 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное. За сутки выделяет около 800мл мочи (пьет около 1, 2 л жидкости)



4

Ситуация

На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 35 лет



Жалобы

  • похудание, повышенный аппетит, повышенную возбудимость, плохой сон

  • сердцебиение

  • потливость

Анамнез заболевания

  • в течение нескольких месяцев стала отмечать сердцебиение и потливость, похудела за полгода на 4 кг, стала эмоционально лабильной, раздраженной

  • в связи с нарастанием вышеперечисленных симптомов пришла на прием к участковому врачу-терапевту

Анамнез жизни

  • Росла и развивалась нормально

  • Работает архивариусом

  • Перенесённые заболевания: инфекционный паротит

  • Беременности – 1, роды – 1

  • Наследственность: не отягощена

  • Аллергоанамнез: не отягощен

  • Вредные привычки: курение

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,68 м, вес 59 кг, индекс массы тела 21 кг/м2, t тела 37,0°C. Кожные покровы физиологической окраски, влажные, бархатистые, периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 108 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа не видна при осмотре области шеи, при пальпации увеличена, умеренной плотности, безболезненная, подвижная при глотании. Тремор рук. OU положительный симптом Грефе.



5

Ситуация

Больной В., 53 лет, обратился к кардиологу поликлиники



Жалобы

на сжимающие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, сопровождающиеся общей слабостью, возникающие при значительном повышении бытовых физических нагрузок - быстром подъеме на 4 этаж, беге, чаще при эмоциональном перенапряжении, купирующиеся в состоянии покоя и при приеме нитроглицерина.



Анамнез заболевания

Указанные жалобы отмечает в течение последних 1,5 лет, однако за медицинской помощью не обращался, не обследовался. По совету матери пробовал принимать нитроглицерин, который быстро купировал боли за грудиной, однако вызывал интенсивные головные боли и чувство прилива крови и к лицу, из-за чего пациент отказался от его использования. При болях стал принимать валидол с менее выраженным антиангинальным эффектом. Обратился в поликлинику после внезапной смерти отца в возрасте 77 лет, который в течение более 10 лет предъявлял аналогичные жалобы.



Анамнез жизни

  • Рос и развивался нормально, служил в армии

  • Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронический фарингит, хронический гастрит.

  • Наследственность: отец больного страдал ИБС, умер внезапно в возрасте 78 лет

  • работает водителем-дальнобойщиком,

  • 32 года курит по 20 сигарет в день.

  • Сопутствующие заболевания: отрицает

Объективный статус

При осмотре: больной нормостенического телосложения, рост 180 см, вес 102 кг, окружность талии 104 см. Кожные покровы обычной окраски. Т тела 36,70С. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритм сердца правильный, шумов нет, ЧСС 86 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения, 86 в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10x9x8 см. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.



6

Ситуация

Больной М., 18 лет, обратился в поликлинику



Жалобы

на слабость, снижение аппетита, тошноту, желтушное окрашивание кожи



Анамнез заболевания

  • Заболел остро 15.09. 2017г. с повышения температуры тела до 38°C, появления головной боли, слабости, ломоты в суставах. Принимал жаропонижающие средства, но температура сохранялась на уровне 38–39°C, присоединились тошнота, тяжесть в правом подреберье.

  • На 3й день болезни исчез аппетит, была двукратная рвота съеденной пищей.

  • На 4й день болезни изменился цвет мочи (цвет темного пива), обратил внимание на желтушное окрашивание кожи. С появлением желтухи почувствовал себя лучше.

Анамнез жизни

  • Проживает в отдельной квартире с родителями.

  • Перенесенные заболевания: пневмония, детские инфекции.

  • Аллергоанамнез: не отягощен.

  • Эпиданамнез: в августе 2017г. отдыхал на юге, питался в столовых, пил некипяченую воду. Контакт с больными, у которых были подобные симптомы заболевания, отрицает. Парентеральный анамнез не отягощен. Вредные привычки: отрицает.

Объективный статус

  • Температура тела 36,5°С.

  • Кожный покров желтушной окраски, сыпи нет. Склеры иктеричны.

  • ЧСС – 62 уд. в мин, АД – 100/60 мм рт.ст.

  • Язык влажный, обложен белым налетом.

  • Живот при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье.

  • Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, мягко-эластичной консистенции, чувствительна при пальпации. Селезенка четко не пальпируется.

  • Моча темного цвета. Кал ахоличный.


7

Ситуация

Больная К., 63 лет, пенсионерка, обратилась к врачу-терапевту участковому



Жалобы

На головную боль в затылочной и височной областях, учащенное сердцебиение, сухость во рту, жажду.



Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение 11 лет, когда впервые появились головные боли, при измерении АД отмечала повышение до 184/112мм.рт.ст. Постоянно принимает лизиноприл 10 мг 2 раза в день, гипотиазид 12,5 мг утром. В течение последних 5 лет диагностирован сахарный диабет 2 типа, придерживается диеты, принимает гальвус и метформин. Настоящее ухудшение самочувствия в течение последнего месяца, когда появились вновь головные боли, стала отмечать жажду и сухость во рту.



Анамнез жизни

Росла и развивалась соответственно возрасту. Бытовые условия хорошие. Вредных привычек нет. Семейный анамнез: у матери пациентки был сахарный диабет, гипертоническая болезнь. Перенесенные заболевания: в возрасте 53 лет оперирована по поводу миомы матки, выполнена гистерэктомия.



Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Больная гиперстенического телосложения, избыточного питания. ИМТ=30,1 кг/м2. Температура тела 36,6°С. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Границы сердца расширены влево, шумов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 82 удара в мин. АД 182/110 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11х10х9 см. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме. Отеков нет.



8

Ситуация

Больная 23 лет, пианистка, обратилась в поликлинику по месту жительства



Жалобы

На ноющие, тянущие боли в пояснице справа, появляющиеся в конце дня или после тяжелой физической нагрузки.



Анамнез заболевания

С детского возраста имеет дефицит массы тела. В 20 лет – беременность, протекавшая без осложнений, нормальные роды. В течение года после родов похудела на 3 кг, после чего стала отмечать ноющие, тянущие боли в пояснице справа после долгих прогулок с коляской, при подъёме ребенка, иногда сопровождающиеся приступами сердцебиений, слабостью, потливостью. В положении лёжа тяжесть в области поясницы уменьшается. Несколько раз в анализе мочи выявлялся в следовых количествах белок без изменения мочевого осадка.



Анамнез жизни

  • Росла и развивалась нормально

  • Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции - ветряная оспа

  • Наследственность не отягощена

  • Вредные привычки: отрицает

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отёков нет. Пониженного питания. ИМТ – 17,5. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс регулярный, хорошего наполнения. ЧСС 70 в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/болезненный. В положении лежа на левом боку через переднюю брюшную стенку на вдохе пальпируется нижний полюс правой почки, при выдохе почка уходит в подреберье. В положении стоя отчетливо пальпируется правая почка, пальпация безболезненная. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный, дизурия отсутствуют. Стул оформленный, ежедневный.



9

Ситуация

Больная Х. 53 лет обратилась в поликлинику к терапевту по месту жительства



Жалобы

на одышку при небольшой физической нагрузке, выраженную потливость по ночам, повышенную утомляемость, кожный зуд, общую слабость, образование на шее справа



Анамнез заболевания

Ухудшение состояния отмечает с сентября прошлого года, когда появилась одышка при подъеме на 2 этаж, потливость по ночам, отечность век по утрам, затем заметила увеличение лимфоузла на шее справа. Обратилась в октябре того же года в поликлинику по месту жительства: проведен рентген органов грудной клетки, при котором выявлено увеличение лимфоузлов средостения. Самостоятельно обратилась к терапевту в лечебно-диагностическое отделение.



Анамнез жизни

  • Росла и развивалась нормально.

  • Аллергоанамнез: заложенность носа на домашнюю пыль.

  • Работает технологом на агрохимическом комбинате.

  • Перенесенные заболевания- детские инфекции, пневмонии в 7 и 9 лет.

  • Наследственность не отягощена.

  • Менструации с 13 лет. Беременности: 2, 1 роды и 1 выкидыш. Менструальный цикл 28 дней, необильные, безболезненные.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное, температура - 36,5С. Кожные покровы бледные.

В области шеи справа пальпируется безболезненный лимфоузел до 2,0 см в диаметре.

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД-18 в мин.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС - 78 в мин. АД 115 и 60 мм рт. ст.

Язык чистый. Живот, мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Стул регулярный, без патологических примесей. Область щитовидной железы не увеличена. Очаговой неврологической симптоматики нет.

10

Ситуация

Больная Т. 31 года обратилась в поликлинику к терапевту по месту жительства



Жалобы

на слабость, снижение работоспособности, ночную потливость, сердцебиение, округлые образования на шее, в подмышечных областях, левом и правом паху, отечность нижней конечности справа, ежевечерние подъемы температуры до 37, 4 С, кашель с отделением слизистой мокроты.



Анамнез заболевания

Считает себя больной с начала августа 2017 года, когда впервые отметила появление слабости, повышенной ночной потливости и округлых, безболезненных образований на шее, в подмышечных и паховых областях с обеих сторон. Небольшой отек правой нижней конечности. Больная обратилась к сосудистому хирургу, который при допплеровском исследовании сосудов нижних конечностей не выявил никакой сосудистой патологии, а обнаружил увеличение паховых лимфоузлов с обеих сторон до 1,8 см. Была рекомендована консультация терапевта по месту жительства. Обратилась к врачу только в конце сентября 2017 года, когда уже появилась субфебрильная температура, усилилась слабость и отек правой нижней конечности, появилось сердцебиение. Последнюю неделю до обращения появился кашель с отделением светлой мокроты.



Анамнез жизни

  • Росла и развивалась нормально, менструации с 12 лет.

  • Аллергоанамнез не отягощен

  • Работает библиотекарем. Контакта с профессиональными вредностями не было.

  • Перенесенные заболевания - детские инфекции.

  • Беременность 1, роды без особенностей.

  • Наследственность не отягощена.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные.

Умеренные отеки правой нижней конечности до уровня средней трети бедра.

Пальпируются шейные лимфоузлы до 1,5 см; подмышечные и паховые лимфоузлы до 2,0 см средней степени плотности, безболезненные.

В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД-16 в мин.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС – 112 ударов в мин. АД 135 и 80 мм рт. ст. Зев слегка гиперемирован. Язык чистый.

Живот, мягкий, безболезненный, чувствителен при пальпации в правом и левом подреберьях. Печень выступает на 4 см ниже реберной дуги, селезенка пальпируется на 5-6 см ниже края левой реберной дуги.

Стул полуоформленный. Очаговой неврологической симптоматики нет.




Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница