1. анатомия плевры




страница9/31
Дата14.08.2016
Размер4.88 Mb.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   31

Определение белка

При экссудативном плевральном выпоте содержание белка в плевральной жидкости обычно выше, чем при трассудативном, что лежит в основе разделения плевральных выпотов на транс­судаты и экссудаты (см. обсуждение этого вопроса в начале данной главы). Однако показатель уровня содержания белка не может быть использован для определения вида экссудативного плеврального выпота, поскольку в большинстве случаев содержание белка в экссудате повышено (рис. 17). Иногда по уровню ЛДГ плевральную жидкость можно отнести к экссуда­там, а по содержанию белка она не отвечает критериям экссудативного плеврального выпота.. Такие экссудативные выпоты почти всегда оказываются парапневмоническими или злокаче­ственными [10]



Рис. 17. Содержание белка в плевральной жидкости при застойной сердечной недостаточности (ЗСН), других видах транссудатов (ДР ТРАНС), злокаче­ственных плевральных выпотах (ЗЛОКДЧ), выпотах, сопровождающих тубер­кулез (ТБ), пневмонию (ПНЕВМ), при других видах экссудатов (ДР ЭКС). Каждая точка соответствует одному плевральному выпоту. Отметьте, что содержание белка для всех видов экссудативных выпотов приблизительно одинаково (Из [10]).

Одновременный электрофорез сыворотки крови и плевраль­ной жидкости показывает, что состав плевральной жидкости в основном является отражением состава сыворотки крови, с той лишь разницей, что относительное содержание альбумина в плевральной жидкости выше, чем в сыворотке крови [47, 48]. Отношение уровня IgG, IgA и IgM в плевральной жидко­сти к их уровню в сыворотке крови всегда меньше единицы и не имеет диагностического значения [49, 50]. Концентрация этих глобулинов обратно пропорциональна их молекулярной массе [49]. Из иммуноглобулинов диагностическое значение имеет только определение IgE. Yokogawa и соавт. [51] изме­ряли уровень IgE в сыворотке крови и плевральной жидкости у 5 больных с парагонимозом. Во всех 5 случаях уровень IgE в плевральной жидкости превышал 4000 ЕД и был выше его уровня в сыворотке крови. Насколько мне известно, системати­ческой оценки диагностического значения определения IgE в плевральной жидкости не проводилось.

Фибриноген и продукты его распада. Содержание фибрино­гена в плевральной жидкости ниже такового в плазме [47, 52, 53]. Glauser и соавт. [52] не смогли обнаружить фибриноген в 15 из 23 плевральных выпотов, в том числе 4 осумкованных, a Widstrom и соавт. [53] не обнаружили фибриноген в 18 из 20 выпотов. Эти данные свидетельствуют о том, что определе­ние .содержания фибриногена не имеет диагностического зна­чения и в нем нет необходимости. Хотя в ранее опубликован­ной работе [54] было высказано предположение, что повы­шенное содержание продуктов распада фибриногена в плев­ральной жидкости указывает на злокачественный плевральный выпот, в последующих работах показано, что содержание про­дуктов распада фибриногена увеличено во всех экссудатах [53, 55], поэтому определение содержания продуктов распада фибриногена не имеет диагностического значения.

Орозомукоид. Орозомукоид — гликопротеид, в норме проду­цируемый печенью, является основным компонентом сывороточно-мукоидной фракции сыворотки крови человека. У животных с неопластическим заболеванием орозомукоид может быть про­дуцирован опухолью [56]. В одной из работ [56] приводятся данные, свидетельствующие о том, что содержание орозомукоида в плевральных выпотах, образовавшихся в результате рака легких, метастазов рака молочной железы или лимфомы, было выше, чем в случаях экссудатов, образовавшихся на фоне доб­рокачественного процесса [56]. Более того, у многих больных со злокачественным заболеванием содержание орозомукоида в плевральной жидкости было выше, чем его содержание в сы­воротке крови. До тех пор, пока эти результаты не будут под­тверждены другими исследователями и не будет произведено их сравнение с результатами стандартных методов диагно­стики злокачественных заболеваний плевры, данный лабора­торный тест не следует использовать в каждодневной прак­тике. дативного плеврального выпота.. Такие экссудативные выпоты почти всегда оказываются парапневмоническими или злокаче­ственными [10]дативного плеврального выпота.. Такие экссудативные выпоты почти всегда оказываются парапневмоническими или злокаче­ственными [10]

Карциноэмбриональный антиген (КЭА). В ряде работ [57, 59] был сделан вывод, что определение уровня содержания карциноэмбрионального антигена в плевральной жидкости мо­жет быть использовано в диагностике злокачественных плев­ральных выпотов. Rittgers и соавт. [57] сообщили, что из 70 злокачественных плевральных выпотов в 34% случаев уровень КЭА был выше 12 нг/мл, в то время как из 101 плеврального выпота явившегося следствием доброкачественного процесса, такой уровень КЭА наблюдался только в 1% случаев. По дан­ным Vladutiu и соавт. [58], из 37 злокачественных плевральных выпотов уровень КЭА было выше 10 нг/мл в 39% случаев, а из 21 незлокачественного плеврального выпота только в одном случае содержание КЭА превышало данный уровень. Однако МсКеппа и соавт. [59] обнаружили, что повышение содер­жания КЭА наблюдалось лишь при аденокарциноме, а у од­ного больного плевритом туберкулезной этиологии уровень КЭА в плевральной жидкости составлял 53 нг/мл. Еще более неожиданным было сообщение Stanford и соавт. [60], которые обнаружили, что в 4 из 9 доброкачественных плевральных вы­потов уровень КЭА превышал 15 нг/мл, в том числе в одном случае составлял 245 нг/мл. В связи с приведенными данными определение уровня содержания КЭА в плевральной жидкости, вероятно, не может иметь диагностического значения. У боль­шинства больных с ^высоким содержанием КЭА имеется цито­логически подтвержденная аденокарцинома. Если же результат цитологического анализа отрицателен, а содержание КЭА вы­сокое, то нельзя с уверенностью сказать, что у данного больно­го злокачественный процесс, если принять во внимание случай, описанный Stanford и соавт. [60].

Гиалуроновая кислота. Плевральная жидкость у больных с мезотелиомой отличается иногда повышенной вязкостью, что является результатом увеличения содержания гиалуроновой кислоты. Rasmussen и Faber [19] в группе из 202 больных с экссудативным плевральным выпотом (в том числе 19 больных со злокачественной мезотелиомой) изучали диагностическую пригодность определения содержания гиалуроновой кислоты. Было обнаружено, что в 7 из 19 случаев (37%) злокачествен­ной мезотелиомы содержание гиалуроновой кислоты в плев­ральной жидкости превышало 1 мг/мл, в то время как ни в од­ном другом случае оно не было выше 0,8 мг/мл. Таким обра­зом, определение содержания гиалуроновой кислоты в плев­ральной жидкости является специфическим, хотя и не чувстви­тельным тестом для диагностики мезотелиом. Rasmussen и Fa­ber [19] также отмечали, что плевральная жидкость с большим содержанием гиалуроновой кислоты имела повышенную вяз­кость. Поскольку определение гиалуроновой кислоты не явля­ется широко доступным анализом, а также в связи с тем, что плевральную жидкость с большим содержанием гиалуроновой кислоты можно легко отличить по ее повышенной вязкости, мы не определяем гиалуроновую кислоту у больных с подозрением на злокачественную мечотелкому.

Другие белки. Большое число исследований было посвящено изучению диагностической значимости определения содержания других белков, включая мукопротеиды [48], глюкозаминогликаны (мукополисахариды) [61], бета-2-микроглобулины [58] и альфа-фетопротеин [58]. Полученные данные свидетельствуют о том, что определение содержания этих белков не пригодно для диф­ференциальной диагностики экссудативных плевральных выпо­тов.



Определение глюкозы

Величина содержания глюкозы может быть использована в дифференциальной диагностике экссудативных плевральных выпотов, поскольку низкое содержание глюкозы (60 мг//100 мл) свидетельствует о Том, что у больного имеется одно» из следующих 4 заболеваний: туберкулез, злокачественное но­вообразование, ревматизм или пневмония. Содержание глюкозы в плевральной жидкости для всех транссудатов и большинства экссудатов соответствует таковому в сыворотке крови. Мой опыт показывает, что содержание глюкозы в плевральной жид­кости не обязательно определять у больных натощак и нет не­обходимости принимать во внимание ее содержание в сыво­ротке крови.

Содержание глюкозы в плевральной жидкости понижено и у некоторых больных плевритом туберкулезной этиологии. Дей­ствительно, в ряде ранних сообщений [62, 63] было показано, что низкое содержание глюкозы в плевральной жидкости на­блюдалось только в случаях туберкулезного плеврального вы­пота. Однако данные, полученные в последующих исследовани­ях [15, 64— 66], свидетельствуют о том, что низкое содержа­ние глюкозы в плевральной жидкости также наблюдалось при злокачественных и ревматических процессах, а также при пневмонии. Содержание глюкозы в плевральной жидкости при туберкулезе фактически такое же, как при злокачественном но­вообразовании [15]. У большинства больных плевритом тубер­кулезной этиологии содержание глюкозы в плевральной жидко­сти превышает 80 мг/100 мг [15]. Поэтому низкое содержание глюкозы в плевральной жидкости совместимо с диагнозом плеврита туберкулезной этиологии, но не обязательно для дан­ного диагноза.

Приблизительно у 15% больных со злокачественным плев­ральным выпотом содержание глюкозы в плевральной жидко­сти ниже 60 мг/100 мл [15, 64, 67, 68] и может быть ниже 10 мг/100 мл. Для большинства злокачественных плевральных выпотов с низким содержанием глюкозы характерен один из следующих двух признаков: огромное количество злокачествен­ных клеток в плевральной жидкости [67] или заполнение жид­костью всей пораженной плевральной полости [67]. Sahn [68] указал на две особенности злокачественных плевральных вы-, потов с низким содержанием глюкозы. Во-первых, у таких больных результат биопсии плевры на злокачественные клетки обычно положителен. Во-вторых, прогноз для таких больных зловещий поскольку средний период выживаемости составляет около 1 мес, а для больных с нормальным уровнем глюкозы в выпоте он составляет 7 мес.

В плевральных выпотах, осложняющих ревматизм (см. гла­ву 14) содержание глюкозы в плевральной жидкости традици­онно считается низким. Впервые об этом сообщили Carr и Роwer [65]. Впоследствии [69] обнаружено, что из 76 случаев ревматоидных плевральных выпотов в 42% содержание глюкозы в плевральной жидкости было ниже 10 мг/100 мл, а в 78% случаев—ниже 30 мг/100 мл. Объяснением такого низкого уровня глюкозы в плевральной жидкости больных с данной патологией, по-видимому, может быть избирательная блокада по­ступления глюкозы в плевральную жидкость [70]. Содержание глюкозы ó больных с плевральным выпотом, обусловленным красной волчанкой, близко к нормальному. В недавно опубли­кованной работе [71] сообщалось, что во всех 9 случаях красной волчанки содержание глюкозы в плевральной жидкости было выше 80 мг/100 мл.

При пневмонии и парапневмоническом плевральном выпоте содержание глюкозы в плевральной жидкости может быть так­же низким [66, 72]. Если плевральная жидкость гнойная и име­ет густую консистенцию, то содержание глюкозы в ней будет близко к нулю [66]. Содержание глюкозы может быть снижено и при серозном плевральном выпоте. Чем более низкий уровень глюкозы, тем больше вероятность, что у больного осложненный парапневмонический плевральный выпот. Если у больных с па-рапневмоническим плевральным выпотом содержание глюкозы ниже 40 мг/100 мл, им показана торакостомия (см. главу 9) [72].



Определение амилазы

Величина содержания амилазы может быть использована в дифференциальной диагностике экссудативных плевральных выпотов, поскольку уровень амилазы в плевральной жидкости, превышающий 'верхнюю границу нормального уровня ее в сы­воротке крови, является показателем того, что у больного име­ется одно из следующих трех заболеваний: панкреатит, злока­чественное новообразование или перфорация пищевода [15]. Приблизительно у 10% больных панкреатитом образуется плевральный выпот [73]. У таких больных содержание амила­зы в плевральной жидкости обычно значительно выше верхне­го предела ее нормального уровня в сыворотке крови, а также выше содержания амилазы в одновременно взятом анализе сыворотки крови [15, 73]. В редких случаях при первом торакоцентезе содержание амилазы в плевральной жидкости будет в пределах нормы и может увеличиться лишь при повторном торакоцентезе. У некоторых больных с плевральным выпотом, образовавшимся на фоне панкреатита, плевральные боли в грудной клетке, а также одышка могут отвлечь внимание от абдоминальных симптомов. В таких случаях, вероятно, первым признаком, свидетельствующим о панкреатите, может быть по­вышенное содержание амилазы в плевральной жидкости [15].

Повышенное содержание амилазы в плевральной жидкости наблюдается приблизительно в 10% злокачественных плевраль­ных выпотов [15, 74]. Приблизительно у 50% больных со зло­качественным плевральным выпотом оно увеличено и в сыво­ротке крови, и в плевральной жидкости. Однако у больных со злокачественным плевральным выпотом отмечается лишь не­значительное или умеренное увеличение содержания амилазы в отличие от значительного увеличения ее содержания в случа­ях панкреатита или перфорации пищевода. У больных с плев­ральным выпотом, явившимся следствием новообразования, и с повышенным содержанием амилазы в плевральной жидкости первичная опухоль обычно локализуется не в поджелудочной железе [15,74].

Содержание амилазы в плевральной жидкости увеличено и в случаях перфорации пищевода [15, 75]. Было показано [76], что при перфорации пищевода амилаза поступает не из подже­лудочной, а из слюнной железы. При перфорации пищевода проглоченная слюна, с ее высоким содержанием амилазы, по­падает в плевральную полость. Случаи перфорации пищевода должны быть безотлагательно диагностированы, поскольку ле­тальность при данной патологии, если вовремя не произвести оперативное вмешательство, очень высока. Это означает, что при подозрении на перфорацию пищевода необходимо немед­ленно произвести анализ плевральной жидкости на содержание амилазы. В эксперименте на животных было показано, что со­держание амилазы в плевральной жидкости повышается через 2 ч после перфорации пищевода [77].

Определение лактатдегидрогеназы

Величина активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) использует­ся для дифференцирования транссудативных и экссудативных плевральных выпотов (см. обсуждение данного вопроса выше в этой главе).

Большинство больных с выпотом, который по уровню ЛДГ может быть отнесен к экссудатам, а по содержанию белка не соответствует критериям экссудативных плевральных выпотов, имеют пневмонию или злокачественное поражение плевры. Хо­тя в первых работах сообщалось, что увеличение уровня ЛДГ в плевральной жидкости наблюдается лишь в случаях злокаче­ственных заболеваний плевры [78], позднее было показано, что уровень ЛДГ повышен в большинстве экссудативных плев­ральных выпотов, независимо от их происхождения (рис. 18), поэтому данный показатель не может быть использован для дифференцирования экссудативных плевральных выпотов [10]. Однако величина уровня ЛДГ в плевральной жидкости явля­ется надежным индикатором интенсивности воспалительного процесса в плевре, т. е. чем выше уровень ЛДГ, тем больше поражена плевра. Например, если у больного с парапневмоническим плевральным выпотом уровень ЛДГ в плевральной жид­кости превышает 1000 ЕД/л, это свидетельствует об осложнен­ном плевральном выпоте [72].

Рис. 18. Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плевральной жидкости.

Значение аббревиатур то же, что на рис. 18. Отметьте, что содержание ЛДГ примерно одинаково для всех видов экссудативных плевральных выпотов (Из [10]).

Определение изоферментов ЛДГ. Хотя определение общего уровня ЛДГ не пригодно для дифференцирования различных экссудативных плевральных выпотов, можно предположить, что для этой цели полезно определение изоферментов ЛДГ. Однако в двух работах было показано, что и оно имеет ограниченное значение для дифференциальной диагностики экссудативных плевральных выпотов [13, 79]. Все доброкачественные плев­ральные выпоты с повышенным уровнем ЛДГ в плевральной жидкости, а также большинство злокачественных плевральных выпотов характеризуются большим процентным содержанием ЛДГ-4 и ЛДГ-5 в плевральной жидкости, чем в сыворотке кро­ви [13]. Полагают, что увеличение содержания ЛДГ-4 и ЛДГ-5 является результатом воспаления и присутствия в плевральном выпоте мигрирующих лейкоцитов [13]. Около Уз злокачествен­ных плевральных выпотов характеризуется другим составом изоферментов, т. е. высоким содержанием ЛДГ-2 (>35%) и менее высоким содержанием ЛДГ-4 и ЛДГ-5. С другой сторо­ны, ни в одном из 31 доброкачественного плеврального выпо­та не было более 35% ЛДГ-2 [13]. Взаимосвязь между гисто­логическим типом злокачественного новообразования плевры и составом изоферментов ЛДГ плевральной жидкости отсутству­ет [13]. В настоящее время мы редко прибегаем к определе­нию изоферментов ЛДГ в плевральной жидкости.

Определение аденозиндезаминазы

Аденозиндезаминаза (АДА) катализирует превращение аденозина в инозин. Было показано [80], что у всех из 21 наблюдае­мого больного туберкулезом содержание АДА в плевральной жидкости было выше 30 ЕД/л, а у всех 15 больных с парапневмоническим плевральным выпотом и у всех 18 больных со зло­качественным плевральным выпотом оно было ниже 30 ЕД/л. Если эти результаты будут подтверждены в других работах, то наконец-то будет получен метод химического анализа для диа­гностики туберкулезного плеврита.

Определение лизоцима

Было сообщено [81], что уровень лизоцима в плевральной жид­кости может быть использован в дифференциальной диагно­стике экссудативных плевральных выпотов. Содержание лизо­цима при туберкулезе или пневмонии в среднем выше, чем при злокачественном поражении плевры или коллагенозах. Посколь­ку у большинства больных туберкулезным плевритом содержа­ние лизоцима в плевральной жидкости такое же, как у больных со злокачественным плевральным выпотом, то данный анализ имеет ограниченное использование в диагностике [81, 82] и не может быть рекомендован. Лизоцим содержит несколько раз­личных ферментов, таких, как гексозаминидаза, альфа-маннозидаза, бета-галактозидаза, бета-глюкуронидаза и арилсульфатаза. Наш опыт результаты которого не были опубликованы, а также дан­ные/полученные McCormack [83], показали, что разделение лизоцима на его компоненты не имеет диагностического значе­ния.



Определение других ферментов

Производилось определение в плевральной жидкости многих других ферментов, в том числе альдолазы [84], аспартатаминотрансферазы [84], аланинаминотрансферазы [84], фосфогексоизомеразы [84], маликдегидрогеназы [84], изоцитратдегидрогеназы [84], глутатионредуктазы [84], щелочной фосфатазы, ангиотензинконвертирующего фермента [86] и транскетолазы.

Было показано, что определение содержания этих ферментов не имеет диагностической значимости. Сообщалось, что повы­шенное содержание кислой фосфатазы в плевральной жидкости свидетельствует о метастазах рака предстательной железы [87], однако в другом исследовании было показано, что приблизи­тельно в 10% всех плевральных выпотов содержание кислой фосфатазы превышает как верхний предел ее нормального со­держания в сыворотке крови, так и ее уровень в соответствую­щей одновременно взятой сыворотке крови [88].

Определение рН и Pco2

Величины рН и Рсо плевральной жидкости могут быть ис­пользованы для дифференциальной диагностики экссудативных плевральных выпотов. Если рН плевральной жидкости ниже 7,20, это означает, что у больного возможно одно из следующих 7 состояний: 1) осложненный парапневмонический плевральный выпот; 2) перфорация пищевода; 3) ревматоидный плеврит; 4) туберкулезный плеврит; 5) злокачественное заболевание плевры; 6) гемоторакс или 7) системный ацидоз [16].

Несомненно, рН артериальной крови влияет на величину рН плевральной жидкости. В случае транссудата рН плев­ральной жидкости обычно выше одновременно замеренного рН крови [16]. Вероятно, это объясняется активным транспортом бикарбоната из крови в плевральную полость [17]. При обна­ружении низкого рН плевральной жидкости следует проверить, какова величина рН крови, чтобы убедиться, что у больного нет системного ацидоза. В некоторых случаях при экссудативном плевральном выпоте величина рН плевральной жидкости значительно ниже рН артериальной крови. Относительный аци­доз плевральной жидкости может быть объяснен следующим образом. Соотношение между величинами рН плевральной жид­кости и артериальной крови зависит от степени равновесия между Pco2 крови и плевральной жидкости и содержанием в них бикарбоната. При состояниях, связанных с ацидозом плев­ральной жидкости, в ней накапливается молочная кислота [89, 90], вероятно, в результате анаэробного гликолиза, происходя­щего в плевральной жидкости или тканях. Ионы водорода, свя­занные с молочной кислотой, соединяются с бикарбонатом и образуют воду и углекислоту. В результате этого Рсо плев­ральной жидкости увеличивается, а рН уменьшается. Посколь­ку при добавлении 1 мг-экв(ммоль) стандартного раствора кис­лоты к 1 л плевральной жидкости Pco2 увеличивается на 33мм рт. ст., а концентрация бикарбоната при этом снижается лишь на 1 мг-экв [91], то ацидоз плевральной жидкости характери­зуется непропорциональным увеличением Pco2 в сравнении с уменьшением концентрации бикарбоната.



Рис. 19. Соотношение между рН, Pco2 и HCO3 плевральной жидкости (тре­угольники) и артериальной крови (кружки).

Больной со злокачественным плевральным выпотом, у которого дополнительное введение кислорода вызвало увеличение р»со2 с 46 до 58, величина рсо2 плевральной жидкости осталась неизменной.

Увеличение Pco2 плевральной жидкости может быть ре­зультатом увеличения продукции CO2 или уменьшения диффузии СО2 из плевральной жидкости в кровь, или одновременного действия этих двух факторов. Я полагаю, что доминирующим механизмом является снижение диффузии СО2 из плевральной полости. На рис. 19 видно, что изменение величины Pco2 арте­риальной крови у больного со злокачественным плевральным выпотом и незначительным ацидозом плевральной жидкости не связано с изменением величины Pco2 плевральной жидко­сти. Точно так же у другого больного введение бикарбоната, сопровождающееся увеличением рН артериальной крови с 7,40 до 7,59, не вызывало изменения рН плевральной жидкости или содержания бикарбоната (рис. 20). Если инкубировать плев­ральную жидкость in vitro при 37°С, корреляция между ско­ростью накопления кислоты in vitro и величиной рН плев­ральной жидкости in vivo отсутствует [91, 92]; возможным ис­ключением могут быть больные с осложненным парапневмоническим плевральным выпотом, у которых повышена скорость накопления кислоты [92].



Рис. 20. Соотношение между рН, Рсо2 и НСО3- плевральной жидкости (тре­угольники) и артериальной крови (кружки).

У больного с незначительным повышением кислотности плевральной жидкости введеиво-бикарбоната вызвало увеличение рН артериальной крови с 7,40 до 7,69, при этом fH плевральной жидкости не изменился.

При диагностическом использовании показателя рН его следует замерять с такой же точностью, как и рН артериальной крови. Плевральную жидкость следует набирать в шприц с гепарином в анаэробных условиях (см. главу 23). Для транс­портировки в лабораторию жидкость следует поместить в лед,. чтобы избежать спонтанной генерации кислоты жидкостью. При 0°С величина рН плевральной жидкости постоянна в течение не менее 12 ч [91]. Если посредством торакоцентеза получена гнойная жидкость, то ее не следует отправлять для определе­ния рН, поскольку густая гнойная жидкость может забить ана­лизатор газового состава крови, и работники лаборатории не будут уверены в точности результатов последующих анализов.

Обычно плевральная жидкость с низким рН характеризу­ется пониженным содержанием глюкозы и высоким уровнем ЛДГ [89]. Если обнаружена низкая величина рН при нормаль­ном содержании глюкозы и низком уровне ЛДГ, это означает, что показатель рН, вероятно, определен неверно. Pco2 плев­ральной жидкости следует определять только в целях уточне­ния величины рН плевральной жидкости, поскольку низкому рН плевральной жидкости почти всегда соответствует высокое Рсо2 [16, 89]. Сам по себе показатель Pco2 плевральной жид­кости диагностического значения не имеет.

Определение рН плевральной жидкости более всего пока­зано при принятии решения о дренировании у больных с парапневмоническим плевральным выпотом (см. главу 9). Если рН плевральной жидкости ниже 7,00, что означает, что у больного осложненный парапневмонический плевральный выпот и ему следует произвести дренирование. Если же рН плевральной жидкости выше 7,20, то в дренировании, вероятно, нет необхо­димости. При рН плевральной жидкости между 7,00 и 7,20 не­которым больным дренирование может потребоваться, а неко­торым нет [72]. У больных с парапневмоническим плевральным выпотом величина рН может снизиться раньше, чем произой­дет уменьшение содержания глюкозы в плевральной жидкости [72,93].

Снижение рН наблюдается также в случаях перфорации пищевода {75, 94]. Dye и Laforet [94] пришли к выводу, что при рН плевральной жидкости ниже 6,00 велика вероятность происшедшей перфорации пищевода. Авторы объясняют низкую величину рН плевральной жидкости забросом желудочной кис­лоты в плевральную полость через отверстие в пищеводе. Од­нако последующие исследования на кроликах [95] показали, что рН плевральной жидкости после перфорации пищевода из­меняется в кислую сторону, если лигировано пищеводно-желу­дочное соединение. Низкий рН плевральной жидкости, вероят­но, вызван скорее инфицированием плевральной полости, чем попаданием кислоты. В течение последних нескольких лет мы наблюдали несколько больных с инфицированием плевры, без перфорации пищевода, у некоторых рН плевральной жидкости был ниже 6,00. На основании этих данных можно сделать вы­вод, что перфорация пищевода характеризуется низким рН плевральной жидкости, что связано с сопутствующей плевраль­ной инфекцией, а не с попаданием кислоты в плевральную по­лость. Показатель рН плевральной жидкости ниже 6,00 не сви­детельствует о перфорации пищевода.

У больных с вторичным плевральным выпотом, развившим­ся в результате злокачественного процесса или туберкулеза, может также наблюдаться низкая величина рН плевральной жидкости [16, 89, 96]. В нашей первой работе, касающейся рН плевральной жидкости [16], был сделан вывод, что показатель рН может быть использован для дифференциального диагноза туберкулеза и злокачественного процесса, т. е. рН плевральной жидкости ниже 7,30 позволяет поставить диагноз туберкулеза, в то время как рН выше 7,40 свидетельствует о злокачествен­ном новообразовании. Однако последующие работы других ав­торов [90, 96, 97] и наши собственные наблюдения не подтвер­дили данный вывод. В настоящее время я считаю, что показа­тель рН плевральной жидкости не пригоден для дифференци­альной диагностики этих заболеваний.

При ревматоидных плевральных выпотах рН плевральной жидкости почти всегда ниже 7,20, а при вторичных плевраль-

ных выпотах, развившихся на фоне красной волчанки, выше 7,35 [,71]. Это означает, что данный показатель может быть ис­пользован для дифференциации этих видов патологии. Величи­на рН плевральной жидкости может быть также снижена при обширном гемотораксе [16]. Вероятно, причиной этого являет­ся повышенный обмен эритроцитов при ателектазированном легком.

Иммунологические исследования

Поскольку у 5% больных ревматоидным артритом (РА)и у 50% больных системной красной волчанкой (СКВ) [99) плевральный выпот может образоваться в любой период забо­левания, иногда до клинических проявлений самого заболева­ния [71, 98], следует помнить о вероятности данных заболева­ний у больных с экссудативным плевральным выпотом неясной этиологии. В ряде работ была проведена оценка эффективно­сти использования различных иммунологических показателей плевральной жидкости в диагностике данных заболеваний.

Определение комплемента. Величина уровня комплемента плевральной жидкости может быть использована для диагно­стики заболеваний плевры, вызванных СКВ и РА. У большин­ства больных с плевральным выпотом, образовавшимся в ре­зультате РА и СКВ, наблюдается снижение уровня комплемен­та в плевральной жидкости (рис. 21) независимо от того, за­меряют ли общее значение (СН50) [100, 101] или только от­дельные компоненты СЗ [71, 102] или С4 [71, 100]. На основа­нии величины комплемента плевральной жидкости независимо от того, какой из компонентов замеряется, нельзя абсолютно четко дифференцировать больных РА и СКВ от больных с экс­судативным выпотом другой этиологии, как это видно на рис. 21. Тем не менее величины СНдо ниже 100 ЕД/мл [100] или С4 ниже 10-4 ЕД/г белка характерны для большинства больных СКВ и РА и редко наблюдаются при других заболе­ваниях. Уровень комплемента плевральной жидкости рекомен­дуется определять в случаях экссудативных плевральных вы­потов неясной этиологии.

Иммунные комплексы. У больных с плевральным выпотом, образовавшимся в результате РА или СКВ, содержание им­мунных ^комплексов в плевральной жидкости выше, чем у боль­ных с экссудативным плевральным выпотом, вызванным дру­гим заболеванием [71, 102, 103]. Дифференциация причин плев­рального выпота на основании содержания иммунных комплек­сов менее определенна, чем при использовании величины комп­лемента плевральной жидкости, поскольку в большом проценте случаев другие виды плевральных выпотов, кроме вызванных РА и СКВ, характеризуются повышенным содержанием иммун­ных комплексов в плевральной жидкости [71, 102]. Содержа­ние иммунных комплексов в плевральной жидкости также за­висит от применяемых методов исследования [71]. Например,.

Рис. 21. Содержание компо­нента комплемента С4 в плевральной жидкости по отношению к общему содер­жанию белка у больных рев­матоидным артритом (РА), системной красной волчан­кой (СКВ) и в контрольной группе.

Отметьте пониженное содержа­ние компонента С4 в плевраль­ной жидкости больных РА и СКВ (НД—недостоверно).



у больных СКВ содержание иммунных комплексов будет выше, если их определять, включая компонент комплемента C1q или при использовании метода определения клеток Raji, чем мето­дом моноклонального ревматоидного фактора. При РА содер­жание иммунных комплексов в плевральной жидкости выше,. чем в одновременно получаемой сыворотке крови, при других же заболеваниях содержание иммунных комплексов в сыворот­ке крови выше, чем в плевральной жидкости [71]. Поскольку определение содержания иммунных комплексов не добавляет никакой информации к той, которую дает определение уровня комплемента, содержание иммунных комплексов в плевральной жидкости рекомендуется определять только в научных целях.

Ревматоидный фактор. Berger и Seckler [104] первыми со­общили, что у больных с ревматоидным плевритом наблюдает­ся повышенное содержание ревматоидного фактора (РФ) в плевральной жидкости. В дальнейшем Levine и соавт. [105] провели исследование по изучению уровня РФ в плевральной жидкости 65 больных с плевральным выпотом и обнаружили, что у 41% больных пневмонией и у 20% больных раком титры РФ в плевральной жидкости составляли 1:160 или были вы­ше. В 7 из 65 случаев титры РФ в плевральной жидкости бы­ли выше, чем в сыворотке крови. У одного больного титр РФ в плевральной жидкости превышал 1 :640. В данной работе был сделан вывод, что определение титров РФ в плевральной жидкости не имеет диагностического значения. Однако Hall а и соавт. [71] обнаружили, что у всех из 11 больных с ревматоидным плевральным выпотом и с повышенным титром РФ в сыворотке крови титр РФ в плевральной жидкости был повы­шенным. У каждого из этих больных титр РФ в плевральной жидкости составлял 1:320 или был выше и был равен титру 'РФ в сыворотке крови или превышал его. Учитывая результа­ты данного исследования, рекомендуется определять титр РФ в плевральной жидкости при подозрении на ревматоидный плеврит. Если у больного титр РФ в плевральной жидкости равен 1:320 или выше, а также равен титру РФ в сыворотке крови или превышает его, это явное свидетельство в пользу ревматоидного плеврального выпота.

Антинуклеарные антитела. Сообщалось, что определение со­держания антинуклеарных антител (AHA) в плевральной жид­кости может быть использовано в диагностике плеврита, вы­званного красной волчанкой [106]. Согласно этому сообщению, были определены титры AHA в плевральной жидкости у 100 последовательно поступивших больных и обнаружено, что AHA присутствовали только в плевральной жидкости больных сис­темной красной волчанкой. Содержание AHA в сыворотке кро­ви не определялось. Поскольку в другой работе было показано, что содержание AHA в плевральной жидкости всего лишь отра­жает содержание AHA в сыворотке крови [102], диагностиче­скую ценность определения AHA в плевральной жидкости еще предстоит установить.

Клетки красной волчанки. Считается, что присутствие кле­ток красной волчанки (LE-клетки) в плевральной жидкости свидетельствует о том, что плевральный выпот вызван систем­ной красной волчанкой [107]. Эти клетки представляют собой нейтрофилы с фагоцитированным внеклеточным ядерным ве­ществом, т. е. с большим содержанием ядерного материала. Они содержатся в большинстве плевральных выпотов, образо­вавшихся на фоне СКВ Г.107]. Иногда клетки красной волчан­ки можно выделить из плевральной жидкости еще до того, как они будут обнаружены в периферической крови [108]. Reda и Baigelman [109] показали, что число этих клеток в плевраль­ной жидкости значительно увеличивается, если, перед тем 'как произ'водить анализ, оставить плевральную жидкость на не­сколько часов при комнатной температуре. У больных с подо­зрением на СКВ следует внимательно искать такие клетки в плевральной жидкости.

Клетки ревматоидного артрита. У многих больных ревматоидным артритом в синовиальной жидкости могут быть обнару­жены «гранулярные» лейкоциты, содержащие цитоплазматические включения. Данные клетки называют клетками ревмато­идного артрита (RA-клетки) в том случае, если будет показано высвобождение РФ из клетки. Эти клетки были выделены из плевральной жидкости больных ревматоидным плевритом [110]. Поскольку содержание большого количества лейкоцитов в плевральной жидкости наблюдается у многих больных, а так­же в связи с тем, что наблюдение за высвобождением РФ тре­бует много времени, а диагноз ревматоидного плеврита обычно может быть поставлен другими методами, использование мето­да выявления клеток ревматоидного артрита в плевральной жидкости не рекомендуется.

Исследование липидов

Иногда плевральная жидкость может иметь молочную или опалесцирующую окраску, которую по ошибке объясняют присут­ствием в плевральной жидкости огромного количества лейко­цитов и лечат такого больного по поводу эмпиемы. Подобная ошибка не будет допущена, если произвести анализ супернатанта отцентрифугированной плевральной жидкости. В случаях эмпиемы плевры супернатант отцентрифугированной плевраль­ной жидкости будет прозрачным, в то время как при хилезных и хилезоподобных плевральных выпотах супернатант останется мутным или молочного цвета. У некоторых больных в плевраль­ной жидкости может присутствовать, кроме большого количе­ства липидов, большое число эритроцитов, поэтому такая плев­ральная жидкость будет иметь красную или коричневую окра­ску. У всех больных с плевральным выпотом следует оценивать степень прозрачности супернатанта плевральной жидкости. Ес­ли после центрифугирования супернатант остается мутным, то такую плевральную жидкость следует отправить на анализ ли­пидов.

Непрозрачность супернатанта свидетельствует о большом содержании липидов в плевральной жидкости, что может на­блюдаться в двух следующих случаях. Во-первых, в случае разрыва лимфатического протока, что ведет к накоплению хи­луса в плевр ал.ьной полости. В таких случаях говорят, что у больного хилоторакс, а плевральный выпот называют хилезным. Во-вторых, это может наблюдаться при накоплении в плевральной жидкости (по неизвестной причине) большого ко­личества холестерина или лецитинглобулиновых комплексов. В таких случаях говорят, что у больного псевдохилоторакс или хилезоподобный выпот. Хотя некоторые авторы разделяют псевдохилотораксы на хилезоподобные выпоты с высоким со­держанием лецитинглобулина и на выпоты, содержащие кристал­лы холестерина [111, 112], я не вижу причин для такого разде­ления. Однако необходимо отличать хилезные плевральные вы­поты от хилезоподобных, поскольку только выпоты первого ти­па свидетельствуют о разрыве грудного протока.

Диагноз хилоторакса лучше всего подтверждается на основании определения триглицеридов в плевральной жидкости. Если содержание триглицеридов превышает 110 мг/100 мл, то, вероятно, у больного хилоторакс, а если оно ниже 50 мг/100 мл, то хилоторакса нет (рис. 22). Если же содержание триглицери­дов находится в пределах между 50 и 110 мг/100 мл, то у боль­ного может быть хилоторакс, а может не быть [113]. При не-



Рис. 22. Содержание холестерина и триглицеридов в плевральной жидкости.

Темные кружки обозначают плевральную жидкость, содержащую хиломикроны (хилезные плевральные выпоты) Светлые кружки соответствуют отсутствию хиломикронов в плевральной жидкости (нехилезные плевральные выпоты) Все больные с уровнем три­глицеридов выше 110 мг/100 мл имели хилезный плевральный выпот при уровне триглицеридов ниже 50 мг/100 мл во всех случаях выпот был не хилезным.

определенности диагноза следует определить содержание липопротеидов в плевральной жидкости. Если анализ липопротеидов выявляет присутствие хиломикронов в плевральной жидко­сти, это свидетельствует о том, что у больного хилоторакс [113, 114]. Большинство больных с хилотораксом и содержанием триглицеридов в плевральной жидкости ниже 110 мг/100 мл имеют недостаточное питание. У больных с хилезоподобным плевральным выпотом содержание триглицеридов в плевраль­ной жидкости часто превышает 250 мг/100 мл [115]. По клини­ческой картине, характеризующейся наличием долго нерассасы­вающегося плеврального выпота и утолщением плевры, данный вид плеврального выпота можно легко отличить от острого плеврального выпота, при котором не наблюдается утолщения плевры, как, например, при хилезном плевральном выпоте. Ес­ли же все-таки имеются какие-либо сомнения, необходимо ис­следовать плевральную жидкость на содержание липопоотеидов.

Для исследования мутной плевральной жидкости могут ис­пользоваться и другие тесты, такие, как определение общего количества липидов, холестерина и микроскопическое исследо­вание осадка. В большинстве плевральных выпотов, мутность которых вызвана высоким содержанием липидов общее коли­чество жира превышает 400 мг/100 мл [116]. В плевральной жидкости со значительным содержанием липидов концентрация холестерина повышена в результате присутствия большого числа кристаллов холестерина или лецитинглобулиновых комплек­сов, но, как видно из рис. 22, содержание холестерина может быть повышено также в хилезных плевральных выпотах. Если мутность плевральной жидкости вызвана большим количеством кристаллов холестерина, то анализ осадка выявит присутствие кристаллов холестерина большого размера, ромбо­видной или многогранной формы, как это видно из рис.43.

Иммуноэлектрофорез

Целью иммуноэлектрофореза является идентификация бакте­риальных антигенов плевральной жидкости с целью установле­ния предположительного бактериологического диагноза у боль­ных с парапневмоническим плевральным выпотом. Данный ме­тод основан на взаимодействии в электрическом поле отрица­тельно заряженного антигена с положительно заряженным со­ответствующим антителом, в результате чего образуется четкая линия преципитации. Преимущество данного метода по сравнению с культивированием бактерий состоит в том что результаты исследования готовы через несколько часов а не через несколько дней, и можно раньше начать соответствую­щую терапию антибиотиками. Иммуноэлектрофорез особенно пригоден для диагностики плеврального выпота у детей у ко­торых в большинстве случаев плевральный выпот вызван бак­териальной инфекцией Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus или Haemophilus influenza. Для этих трех видов бак­терий имеются антигены, позволяющие применение метода им­муноэлектрофореза. В исследовании, проведенном в группе из 87 детей с плевральным выпотом, у 34 из них культура одного из указанных возбудителей была положительной, а у 33 (97%) с помощью данного метода был правильно выявлен возбудитель. У 25% больных окраска по Граму плевральной жидкости дала отрицательный результат. У 23 больных метод иммуноэлектрофореза позволил идентифицировать антигены в плевральной жидкости, в то время как результаты посева плевральной жидкости были отрицательными [117].

Другим преимуществом метода иммуноэлектрофореза явля­ется то, что результат анализа будет положительным в тече­ние нескольких дней после начала терапии антибиотиками [117, 118] Насколько мне известно, анализ плевральной жид­кости этим методом в больших группах взрослых больных с плевральным выпотом не проводился. Недостатком данного метода при его использовании у взрослых с осложненным па­рапневмоническим плевральным выпотом является то, что многие такие выпоты вызваны анаэробной инфекцией [72], а антигены для широкого пользования пока имеются не для всех видов анаэробных бактерий. Несомненно, при наличии соответствующей аппаратуры данный метод следует использовать для анализа плевральной жидкости больных с плевральным выпо­том, сопровождающимся температурой.

Прямая газожидкостная хроматография

Большинство анаэробных бактерий продуцируют эфирные жир' ные кислоты. Прямая газожидкостная хроматография плев­ральной жидкости является методом диагностики анаэробной инфекции плевральной полости, основанным на выявлении жир­ных кислот. В одной из работ [119] были представлены данных анализа плевральной жидкости 52 больных, в том числе 14 лу-чаев анаэробной инфекции, методом прямой газожидкостной хроматографии. В плевральной жидкости 13 из 14 (93%) боль­ных с анаэробной инфекцией было выявлено множество эфир­ных жирных кислот, а также янтарная кислота. У 10 больных обнаружена только янтарная кислота, у 9 заболевание было вы­звано Bacteroides. У остальных больных в плевральной жидко­сти содержание как эфирных, так и янтарной кислоты было не­значительным [119]. Метод прямой газожидкостной хромато­графии сложен для использования и дорогостоящ, для его выполнения необходимы специально подготовленные лаборанты. Вероятно, средства, требующиеся для выполнения хрома­тографии, лучше использовать для дальнейшего усовершенст­вования методов культивирования анаэробных бактерий.

В одной из работ сообщалось об успешном применении в целях дифференциальной диагностики плевральных выпотов га­зожидкостной хроматографии с использованием датчика, рабо­тающего на принципе электрозахвата с частотной модуляцией [120]. Число больных в данной серии наблюдений было неве­лико, поэтому для того чтобы сделать какое-либо заключение относительно эффективности данной методики в дифференци­альной диагностике плевральных выпотов, требуются дальней­шие исследования.

Инвазивные методы диагностики

Биопсия плевры. Для установления диагноза злокачественного или туберкулезного плеврального выпота выполняют пункционную биопсию плевры (см. главу 23). Поэтому при подозре­нии на один из этих диагнозов показана биопсия. Однако если больного транссудативный плевральный выпот или выпот, образовавшийся в результате пневмонии, эмболии сосудов лег­ких, панкреатита или коллагеноза с преимущественным пора­жением сосудов, показаний к биопсии плевры нет. Биопсия плевры фактически противопоказана больным с осложненным парапневмоническим плевральным выпотом, поскольку имеется вероятность развития подкожного абсцесса в месте пункции [121].

При туберкулезных плевритах первичная биопсия устанав­ливает присутствие гранулем в 50—80% случаев (121—125].

Если результат первичной биопсии отрицательный, а есть по­дозрение, что у больного туберкулезный плеврит, то повторная биопсия позволяет поставить диагноз еще в 10—40% случаев [121, 125, 126]. Обнаружение гранулем при биопсии плевры яв­ляется свидетельством туберкулезного плеврита, и нет необхо­димости в выявлении казеозного некроза или кислотоустойчи­вых бактерий. Однако в редких случаях гранулематозный плев­рит может быть следствием грибкового заболевания, саркоидоза или ревматоидного плеврита [127], так что при обнаруже­нии гранулем необходимо иметь в виду и эти заболевания. При подозрении на туберкулезный плеврит следует произвести по­сев части пунктата на микобактерии. В одной из серий наблю­дений у 16 (76%) из 21 больного туберкулезным плевритом [123] результаты посева пунктата на туберкулез были положи­тельны, в 5 случаях микроскопический анализ не показал при­сутствия гранулем. В данной работе при первичной биопсии плевры в результате микроскопии или посева пунктата уда­лось диагностировать туберкулез в 20 из 21 случая (95%).

Пункционная биопсия плевры показана и с целью диагно­стики злокачественного плеврального выпота. Число положи­тельных анализов пунктата у таких больных колеблется от 39 до 75%. Цитологический анализ плевральной жидкости позволяет поставить диагноз обычно чаще, чем биопсия плевры, но, поскольку бывают случаи, когда биопсия положительна при отрицательном результате цитоло­гического анализа и наоборот, при подозрении на злокачественный плевральный выпот рекомендуется использо­вать оба этих вида исследований.

В диагностике туберкулеза или злокачественного заболева­ния пункционная биопсия плевры может быть использована и при отсутствии плеврального выпота, если у больного наблюда­ется утолщение плевры. Levine и Cugell [126] произвели пункционную биопсию у 45 больных с утолщением плевры, не со­провождавшимся образованием плеврального выпота, и на ос­новании данных биопсии установили у 13 больных диагноз злокачественного новообразования и у 3—диагноз туберкуле­за (всего 36% больных).

Плевроскопия. Плевроскопия, или торакоскопия, является диагностическим методом, применяемым у больных, у которых после проведения обычного анализа плевральной жидкости и биопсии плевры этиология плеврального выпота остается неяс­ной. При выполнении плевроскопии на стороне плеврального выпота создают пневмоторакс, а затем через грудную стенку в плевральную полость вводят жесткий или гибкий плевроскоп. Плевроскопия позволяет произвести непосредственный осмотр поверхности плевры и взять пробы с участков, которые выгля­дят измененными. Данное диагностическое исследование может быть выполнено как под местной, так и под общей анестезией, но, вероятно, общая анестезия предпочтительнее [130]. Биопсию плевры лучше производить, используя жесткие, а не фиброоптические инструменты [130,131].

Вероятно, лучшей работой, касающейся плевроскопии, можно считать исследование Boutin и соавт. [130], которое прове­дено на основании данных о 215 больных с хроническим плев­ральным выпотом неясной этиологии продолжительностью бо­лее 4 нед. Происхождение плеврального выпота не смогли ус­тановить даже после выполнения двух или более диагностиче­ских торакоцентезов и одной или более пункционных биопсий плевры. В конечном итоге у 150 больных данной группы было диагностировано злокачественное новообразование, причем у 131 (87%) диагноз был установлен при плевроскопии. Повтор­ный торакоцентез с пункционной биопсией плевры, выполнен­ные накануне плевроскопического исследования, позволили установить диагноз у 41% из этих больных. Плевроскопия обычно выполнялась авторами под общей анестезией с прове­дением 10—20 биопсий с последующим анализом заморожен­ных срезов каждой пробы. При биопсии висцеральной плевры в случае кровотечения или просачивания воздуха пользовались диатермокоагуляцией. После плевроскопии дренажную трубку на 1—3 дня оставляли в плевральной полости.

В случаях туберкулеза плевроскопия не является надежным методом диагностики. В группе из 41 больного, которым была произведена плевроскопия [131], у 4 был туберкулезный плеврит, и только у одного из них (25%) диагноз был установ­лен с помощью плевроскопии. При выполнении плевроскопия могут возникнуть осложнения. В группе из 172 больных [132], которым была выполнена плевроскопия, в 6 случаях развилась эмпиема плевры. К числу других осложнений относятся обшир­ная подкожная эмфизема и внутриплевральное кровотечение [130].

Какое место должна занимать плевроскопия в обследовании больных в плевральным выпотом неясной этиологии? Плевро­скопия может быть с успехом использована в диагностике зло­качественных плевральных выпотов. Но какова срочность в ус­тановлении такого диагноза? Для большинства случаев злока­чественных плевральных выпотов не существует какого-то оп­ределенного лечения. Обычно диагноз злокачественного плев­рального выпота может быть установлен с помощью цитологи­ческого анализа плевральной жидкости или биопсии плевры. При вышеупомянутом обследовании [131] 41 больного с по­мощью плевроскопии точный диагноз был поставлен только у 9 больных (22%), и у 7 из них диагностирована аденокарцинома, затрагивающая плевру, т е можно ожидать, что данный диагноз мог бы быть поставлен и путем цитологического иссле­дования плевральной жидкости. В той же работе было выяв­лено, что у 19 больных (46%) наблюдался неспецифический плеврит. Плевроскопия, по крайней мере в том виде, как ее выполняли Boutin и соавт. [130], является серьезной про­цедурой, требующей общей анестезии и дренирования. В свя­зи с вышеизложенным я обычно не являюсь сторонником плев­роскопии. Однако, если имеется подозрение на злокачественное новообразование, а результаты цитологического анализа плев­ральной жидкости и двух или более биопсий отрицательны, то при наличии опытного персонала следует подумать о выполне­нии плевроскопии. В институте, где я работаю, в настоящее время плевроскопию не производят, а предпочитают открытую биопсию плевры.

Бронхоскопия. У больных с плевральным выпотом при об­наружении на рентгенограмме инфильтратов, уплотнений или ателектаза показана бронхоскопия с целью установления при­чины поражения паренхимы и, соответственно, плеврального выпота. У больного с плевральным выпотом среднего размера рентгенографическая оценка состояния подлежащего легкого возможна после терапевтического торакоцентеза (см. главу 23) с удалением большей части или всей плевральной жидкости. Часто поражение паренхимы становится очевидным только по­сле торакоцентеза. Бронхоскопия с помощью гибкого бронхоскопа несомненно показана в случаях плевральных выпотов не­ясной этиологии и у больных с поражением паренхимы. Даже при отсутствии поражения паренхимы бронхоскопическое ис­следование может быть полезным. В группе из 28 больных [113] с плевральным выпотом неясной этиологии без повреж­дения паренхимы бронхоскопическое исследование гибким бронхоскопом позволило установить диагноз у 3 больных со злока­чественным новообразованием и у одного больного туберку­лезом. В связи с результатами этого исследования я рекомен­дую бронхоскопию курящим больным в возрасте старше 40 лет с плевральным выпотом неясной этиологии даже в случае от­сутствия поражения паренхимы.

Сканирование и артериография легких

В США ежегодно регистрируется более 150000 случаев плев­рального выпота, вызванного эмболией ветвей легочной арте­рии (см. главу 14). Поскольку плевральные выпоты, вызван­ные эмболией, могут быть как транссудатами, так и экссудата­ми то диагноз эмболии ветвей легочной артерии следует иметь в виду у каждого больного с плевральным выпотом.

В связи с этим я рекомендую перфузионное сканирование легких всем больным с плевральным выпотом, этиология кото­рого не установлена после выполнения первоначальных диаг­ностических исследований, в том числе торакоцентеза. У боль­ных с плевральным выпотом интерпретация результатов перфузионного сканирования затруднена [134]. Несомненно участки, занятые плевральной жидкостью, не перфузируются. При больших плевральных выпотах наблюдается снижение перфузии всего ипсилатерального легкого в результате рефлекторно­го сужения сосудов на пораженной стороне. Кроме того, если сканограмма сделана в положении лежа, то жидкость в силу тяжести может переместиться в синусы, что вызовет значи­тельное нарушение перфузии (см. рис. 38). Если таким боль­ным произвести сканирование легкого в условиях вентиляции в положении стоя, то в результате присутствия плевральной жидкости будут наблюдаться большие расхождения в резуль­татах сканирования три 1вентиляции и перфузии.

При отсутствии инфильтратов в паренхиме диагноз эмбо­лии ветвей легочной артерии можно предположить, если учас­ток несоответствия вентиляции и перфузии занимает более 75% площади сегмента легкого или при наличии более одного уча­стка несоответствия общей площадью 25—75% от сегмента лег­кого [135]. У больного с инфильтратом в паренхиме эмболию можно предположить, если дефект более выражен на перфузионной сканограмме, чем на вентиляционной сканограмме. Если же перфузионная и вентиляционная сканограммы вызывают сомнение, то следует искать признаки глубокого венозного тромбоза или назначить артериографию легких. Вероятно, са­мым простым исследованием, служащим для выявления глу­бокого тромбоза вен ног, является импедансная плетизмогра­фия. В одном из исследований у 34 из 36 больных (95%) эм­болия легочной артерии была установлена с помощью как артериографии, так и плетизмографии [136]. В то же время у 4 из 22 больных (18%) эмболия была выявлена с помощью пле­тизмографии, в то время как артериограмма не показала пора­жения артерий. Таким образом, импедансную плетизмография можно считать надежным методом диагностики эмболии ветвей легочной артерии. Можно также назначить венографию нижних конечностей, но этот метод более инвазивен.

5. ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА У БОЛЬНЫХ е ПЛЕВРАЛЬНЫМ ВЫПОТОМ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Если на рентгенограмме грудной клетки имеются изменения, следует рассмотреть вероятность плеврального выпота. Участ­ки повышенной плотности на рентгенограмме грудной клетки часто принимают за инфильтраты паренхимы, фактически же это может быть плевральная жидкость. У большинства боль­ных с плевральным выпотом на боковой рентгенограмме груд­ной клетки наблюдается сглаживание заднего реберно-диафрагмального синуса. В таких случаях следует сделать двусто­ронние снимки в положении лежа на боку с целью выявления свободной плевральной жидкости (см. главу 3). В настоящей главе даны рекомендации по оценке состояния и ведению больяых с плевральным выпотом неясной этиологии. Рекомендации, касающиеся ведения больных с плевральным выпотом, вызван­ным определенными заболеваниями, представлены в главах, посвященных этим заболеваниям.


1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   31


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница