1. анатомия плевры




страница8/31
Дата14.08.2016
Размер4.88 Mb.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   31

ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ПРИЧИН ЗКССУДАТИВНЫХ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ

Внешний вид плевральной жидкости

Внешний вид плевральной жидкости часто может дать ценную диагностическую информацию. При этом следует отметить цвет, прозрачность, вязкость и запах. Большинство транссуда­тов и многие экссудаты прозрачны, цвета соломы, невязкие и не имеют запаха. Любые отклонения от данных характеристик следует принять во внимание и выяснить их причину.

Красноватая окраска плевральной жидкости свидетельству­ет о присутствии крови, коричневый же оттенок указывает на то, что кровь находилась в ней в течение длительного времени, В случае примеси крови в плевральной жидкости число эритро­цитов в ней колеблется от 5000 до 100 000/мм3. Если же плев­ральная жидкость выглядит очень кровянистой, то следует оп­ределить ее гематокрит.

Плевральная жидкость может быть мутной из-за повышен­ного содержания клеточных компонентов или липидов. Эти два случая можно дифференцировать по результатам центрифугиро­вания плевральной жидкости и исследования супернатанта. Если после центрифугирования плевральная жидкость остается мутной, то, вероятно, это результат повышенного содержания липидов, и ее следует отправить на анализ липидов (этот воп­рос будет рассмотрен ниже в данной главе). И, наоборот, если после центрифугирования супернатант прозрачен, то первона­чальная мутность была обусловлена повышенным содержанием клеток и их компонентов. Плевральная жидкость, которая вы­глядит как шоколадный сироп или селедочное масло, может свидетельствовать об амебиазе с плеврально-печеночным свищом [18]. Такой вид плевральной жидкости объясняется при­сутствием в ней смеси крови, цитолизированной ткани печени и небольших твердых частиц паренхимы печени.

Прозрачная или кровянистая вязкая плевральная жидкость позволяет предположить злокачественную мезотелиому, а очень значительная вязкость является результатом повышенного со­держания гиалуроновой кислоты. Конечно, при длительно су­ществующем пиотораксе плевральная жидкость также вязкая вследствие присутствия большого количества клеток и продук­тов распада. При получении мутной, непрозрачной или вязкой плевральной жидкости следует обратить внимание на ее запах, поскольку гнилостный запах свидетельствует об эмпиеме, раз­вившейся в результате анаэробной инфекции.

Число эритроцитов

В плевральной жидкости должно содержаться эритроцитов 5000—10000/мм3, чтобы она имела красноватый оттенок. Если объем плеврального выпота составляет 500 мл, а число эритро­цитов в периферической крови — 5 000 000/мм3 то попадание в плевральную полость всего лишь 1 мл крови придаст плевраль­ному выпоту кровянистую окраску. Вероятно, по этой причине кровянистая или серозно-геморрагическая плевральная жид-кость не представляет большой диагностической значимости. Более 15% транссудатов и более 40% экссудатов имеют кро­вянистый оттенок [14]; это означает, что число эритроцитов в такой плевральной жидкости составляет 5000—100 000/мм3.

Иногда плевральная жидкость, полученная при диагности­ческом торакоцентезе, выглядит кровавой. В этих случаях можно предположить, что число эритроцитов в ней превышает 100 000/мм3, и необходимо определить ее гематокрит. Если гематокрит плевральной жидкости превышает 50% величины гематокрита периферической крови, это свидетельствует о гемото­раксе, и следует подумать о введении дренажа (см. главу 20). Обычно величина гематокрита кровянистой плевральной жид­кости гораздо ниже, чем это можно было бы предположить по ее виду.

Примесь крови в плевральной жидкости позволяет предпо­ложить один из трех диагнозов, а именно: злокачественный про­цесс, травму или эмболию легкого. Из 22 кровянистых плевраль­ных выпотов, которые мы изучали в одной из серий наблюде­ний, 12 были обусловлены злокачественной опухолью, 5 — эм­болией легочной артерии, 2 — травмой, 2 — пневмонией и 1 — циррозом печени, вызвавшем появление транссудата. Следует отметить, что травматическое происхождение плеврального вы­пота может не быть очевидным, особенно если больной нахо­дится в больнице. Он мог сломать ребро во время приступа кашля или получить травму, находясь в бессознательном состо­янии, о чем впоследствии не будет помнить.

Подсчет числа эритроцитов â плевральной жидкости обыч­но выполняют с помощью автоанализатора Coulter. Наш опыт показал, что данный метод определения числа эритроцитов в плевральной жидкости фактически ненадежен. Часто регистри­руется число эритроцитов более 30 000/мм3, когда плевральная жидкость бесцветна или желтоватого цвета и число эритроци­тов должно быть менее 5000/мм3. Причина такой неточности остается неясной. Возможно, анализатор Coulter калиброван для определения более высокого числа эритроцитов или маши­на по ошибке принимает остатки клеток за эритроциты. В связи с неточностью автоматического определения числа эритроцитов следует больше полагаться на общее описание плевральной жидкости. Если же цвет плевральной жидкости очень крова­вый, то для того чтобы получить точные данные о количестве в ней крови, следует определить ее гематокрит.

Иногда не ясно, появилась ли кровь в плевральной жидко­сти в результате торакоцентеза или была до него. Если кровь появилась в результате торакоцентеза, то интенсивность кро­вянистой окраски не будет одинаковой в течение всего периода аспирации. Может быть полезен микроскопический анализ жид­кости. Если эритроциты имелись в плевральной жидкости до торакоцентеза, то макрофаги плевральной жидкости обычно со­держат включения гемоглобина. Гемолиз эритроцитов в плев­ральной жидкости наблюдается редко, поскольку осмотическое давление плевральной жидкости такое же, как сыворотки крови.



Число лейкоцитов

Определение числа лейкоцитов в плевральной жидкости имеет ограниченное диагностическое значение. В большинстве транс­судатов число лейкоцитов менее 1000/мм3 а в большинстве экссудатов [10] — более 1000/мм3. Число лейкоцитов в плев­ральной жидкости, превышающее 10000/мм3, наиболее типично для парапневмонических плевральных выпотов, но, как видно из табл. 1, может наблюдаться и при многих других заболева­ниях [14].



Таблица 1. Этиология 25 плевральных выпотов, число лейкоцитов в которых превышает 10000/мм3

Диагноз

Общее чис­ло боль­ных с Вы­потом

Больные, имеющие выпот с числом лейкоцитов >10 ООО/мм3







число

%

Парапневмонический выпот Злокачественный процесс Эмболия легкого Туберкулез Панкреатит Постинфарктный синдром Системная красная волчанка

26 43 8 14 5 3 1

13 3 3 2 2 1 1

%

Нам приходилось наблюдать случаи, когда число лейкоцитов в плевральной жидкости превышало 50000/мм3 и при панкреа­тите, и при эмболии легочной артерии. При гнойном плевраль­ном выпоте число лейкоцитов в плевральной жидкости часта значительно ниже, чем это можно было бы ожидать, поскольку мутность плевральной жидкости скорее обусловлена присутст­вием остатков клеток, а не лейкоцитов.

Клеточный состав плевральной жидкости

Одним из наиболее информативных исследований плевральной жидкости является исследование с окраской по Райту. Посколь­ку число лейкоцитов в плевральной жидкости часто составляет менее 5000/мм3, перед окрашиванием полезно получить лейкоконцентрат. Это легко осуществить путем центрифугирования 10 мл жидкости, а затем повторного взвешивания отцентрифугированных клеток в 0,5 мл супернатанта. После тщательного перемешивания готовятся пробы на предметном стекле так же, как при анализе периферической крови, а затем производится их окрашивание обычным способом. В случаях, когда к клет­кам примешивается большое количество фибриногена, рекомен­дуется их разведение в изотоническом растворе хлорида натрия с последующим центрифугированием, чтобы можно было опре­делить морфологическую структуру клеток.

Хотя в большинстве лабораторий лейкоциты плевральной жидкости разделяют на полиморфно-ядерные и мононуклеарные, я предпочитаю подразделять их на три категории: поли­морфно-ядерные лейкоциты, малые лимфоциты и другие мононуклеарные клетки, в связи с диагностической важностью ма­лых лимфоцитов (см. раздел «Лимфоциты» ниже в данной главе).

Полиморфно-ядерные лейкоциты включают нейтрофилы, эозинофилы и базофилы, а в число других мононуклеарных клеток входят мезотелиальные клетки, макрофаги, плазматиче­ские клетки и злокачественные клетки. Прекрасные цветные фотографии, демонстрирующие морфологические характеристи­ки и методики окраски различных клеток плевральных выпотов, содержатся в монографии Spriggs и Boddington [20].

Нейтрофилы. Поскольку нейтрофилы—это клетки, включа­ющиеся в реакцию на острое воспаление, их число в плевраль­ной жидкости значительно возрастает в случаях острого воспа­ления плевры, наблюдающегося при пневмонии, панкреатите, эмболии легочной артерии, поддиафрагмальном абсцессе и в ранней стадии туберкулеза. Хотя более чем в 10% транссуда­тов преобладают нейтрофилы, нейтрофилез плевральной жидко­сти транссудативного характера не имеет клинического значе­ния. При экссудативных плевральных выпотах нейтрофилы сви­детельствуют об остром воспалении плевры.

Исследование плевральной жидкости на наличие нейтрофилов у больных с парапневмоническим плевральным выпотом помогает выявлению инфицированных выпотов. В случаях плев­ральной инфекции наблюдается характерная дегенерация нейтрофилов. Ядро становится расплывчатым и более не окрашива­ется в фиолетовый цвет. В цитоплазме сначала наблюдается токсическая зернистость, которая затем становится нечеткой и постепенно исчезает. И, наконец, остаются лишь «клетки-тени» [20].

Эозинофилы. Большинство клиницистов считают, что увели­чение числа эозинофилов (>10%) в плевральной жидкости яв­ляется диагностическим признаком и может помочь в выявле­нии характера плеврального выпота. Однако в большинстве случаев эозинофилия плевральной жидкости обусловлена при­сутствием воздуха или крови в плевральной полости и поэто­му не имеет диагностического значения. Наиболее распростра­ненной причиной эозинофилии плевральной жидкости является попадание воздуха в плевральную полость. При изучении 127 случаев плевральных выпотов, в которых было более 20% эозинофилов, в 81 случае (64%) эозинофилия, как полагали, явилась результатом попадания воздуха в плевральную полость. За последние 10 лет мы неоднократно наблюдали боль­ных, у которых при первом торакоцентезе не было отмечено эозинофилии в плевральной жидкости, а при повторных торакоцентезах число эозинофилов было увеличено. В каждом из этих случаев в результате торакоцентеза развился небольшой пневмоторакс. Механизм возникновения эозинофилии в ответ на попадание воздуха в плевральную полость не известен. Когда вольным со спонтанным пневмотораксом производят торакотомию, в резецированной париетальной плевре часто наблюдается эозинофильный плеврит [21].

Второй распространенной причиной эозинофилии в плев­ральной жидкости является попадание крови в плевральную полость. После травматического гемоторакса число эозинофи­лов в плевральной жидкости значительно увеличивается со 2-й недели [20]. Плевральные выпоты, вызванные эмболией сосу­дов легких, часто связаны с попаданием крови в плевральную полость и число эозинофилов в них значительно увеличено. В кровянистой плевральной жидкости, скопившейся в резуль­тате злокачественного процесса, обычно число эозинофилов не увеличено [14,20]. В проведенном нами исследовании кровянистых плевральных выпотов ни в одном из 11 случаев злокаче­ственных плевральных выпотов с числом эритроцитов более 100 000/мм3 показатель эозинофилов не превышал 10% [14].

Если же в плевральной полости не присутствует ни воздух, ни кровь, то следует рассмотреть вероятность одного из сле­дующих редких диагнозов. Например, эозинофилия характерна для вторичного плеврального выпота, образовавшегося в ре­зультате введения дантролена [22]. Увеличенное число эозинофилов часто наблюдается у больных паразитарными болезнями (парагонимоз [233, эхинококкоз [24], амебиаз [20] или аскари­доз [20]), а также грибковыми заболеваниями (гистоплазмоз [25], актиномикоз [14] или кокцидиоидоз [20]). Если диагноз ни одного из вышеперечисленных редких заболеваний не подтвердился, необходимо принять во внимание следующие наблюдения, касающиеся больных с плевральным выпотом с большим числом эозинофилов. Если эозинофилия наблюдается у больных пневмонией, осложненной плевральным выпотом, это является хорошим прогностическим призна­ком, поскольку такие выпоты редко инфицируются. Если у больного ранее не было пневмоторакса и ему не производили торакоцентез, то очень мало вероятно, что у него может быть туберкулез [20]. Точно так же маловероятно, что у него злока­чественное заболевание, если только это не лимфогранулематоз [20]. Приблизительно в 25% случаев плеврального выпота при­чина эозинофилии не установлена, и такие выпоты спонтанна рассасываются. Возможно, они возникают в результате вирус­ной инфекции или скрытой эмболии сосудов легких [26].

Базофилы. Базофильные плевральные выпоты, несомненно;. нетипичны. Мы не наблюдали ни одного плеврального выпота, который содержал бы более 2% базофилов. Число базофилов обычно мало в эозинофильных плевральных выпотах. Свыше 10% базофилов более характерно для случаев поражения плев­ры, связанного с лейкозом [20].

Лимфоциты. Если в экссудативном плевральном выпоте бо­лее 50% лейкоцитов представлено малыми лимфоцитами, это важный диагностический признак, означающий, что у больно­го, вероятно, злокачественное заболевание или туберкулез. В 2 сериях наблюдений из 211 случаев экссудативного плеврального выпота в 96 доля малых лимфоцитов превы­шала 50%. Из 96 случаев выпота в 90 случаях причиной его образования явился туберкулез или злокачественный процесс, Поскольку эти заболевания могут быть диагностированы с по­мощью биопсии плевры, преобладание малых лимфоцитов в-экссудате обычно является показанием к выполнению биопсии. Если проанализировать случаи вышеупомянутой серии, то мы увидим что почти во 'всех плевральных выпотах, образовавших­ся вследствие туберкулеза (43 из 46 случаев), и в 2/3 злокаче­ственных плевральных выпотов (47 из 70 случаев) преоблада­ли малые лимфоциты. Приблизительно в 1/3 транссудатов преобладают малые лимфоциты, и лимфоцитоз таких плев­ральных выпотов не является показанием для биопсии плевры.

В ряде работ была произведена оценка диагностического использования разделения лимфоцитов на лимфоциты Т и В. В целом такое разделение не оказалось полезным. При большинстве заболеваний в плевральной жидкости содержится больше Т-лимфоцитов (~70%) и меньше В-лимфоцитов (~10%), чем в периферической крови [28, 29]. Однако такое разделение на лимфоциты Т и В может быть полезным при подозрении на хронический лимфолейкоз или лимфому. Сооб­щалось [30] о 4 таких больных, у всех из них содержание В-лимфоцитов в плевральной жидкости превышало 80%. Дан­ных о диагностическом значении дальнейшего дифференциро­вания лимфоцитов нет.

Мезотелиальные клетки. Мезотелиальные клетки выстилают плевральную полость. Они часто слущиваются с поверхности плевры и в небольшом количестве содержатся в плевральной жидкости [32]. Их диаметр обычно 12—30 мкм, но у много­ядерных форм диаметр может составлять 75 мкм. Цитоплазма имеет голубую окраску и часто содержит несколько вакуолей. Ядро большое (9—22 мкм), окрашивается в фиолетовый цвет, форма единообразна. В ядре обычно присутствуют 1—3 ярких ядрышка [20].

Мезотелиальные клетки представляют интерес по двум при­чинам. Прежде всего факт их присутствия или отсутствия мо­жет быть использован для диагностики, поскольку, например, для туберкулезных плевральных выпотов эти клетки нетипич­ны. Spriggs и Boddington [20] провели анализ 65 туберкулез­ных выпотов и показали, что только в 1 выпоте число мезотелиальных клеток превышало одну на 1000 клеток. Проведен­ные нами исследования подтвердили незначительное содержа­ние мезотелиальных клеток в туберкулезных плевральных вы­потах [14], о чем также свидетельствуют работы Yam [27] и Hurwitz и соавт. [33]. Однако отсутствие мезотелиальных кле­ток не является основанием для установления диагноза тубер­кулеза. Это лишь свидетельствует о значительном поражении плевры и невозможности для мезотелиальных клеток попасть в плевральную полость. Отсутствие мезотелиальных клеток ха­рактерно для осложненных парапневмонических плевральных выпотов, а также для ряда других состояний, при которых плев­ра покрывается фибрином. Это также типично для злокачест­венных плевральных выпотов в период после введения в плев­ральную полость склерозирующих веществ в целях плевродеза. Мезотелиальные клетки, особенно в их активной форме, труд­но отдифференцировать от злокачественных клеток. Часто это может осуществить только опытный патоморфолог.

Макрофаги. Макрофаги плевральной жидкости, вероятно, происходят из моноцитов или мезотелиальных клеток [34]. Диаметр макрофагов колеблется от 15 до 50 мкм, ядра неров­ные. Их цитоплазма серая, пенистая, обильно вакуолизирована. Иногда макрофаги могут значительно увеличиваться в размере в результате поглощения ими клеточных обломков, в таких случаях они становятся похожими на клетки «кольцо с пе­чаткой». Ядро такой клетки плоское и прижато к одной из сторон клетки. Важно знать, что это не злокачественные клет­ки. При фагоцитозе макрофаги могут содержать полиморфно-ядерные лейкоциты или эритроциты на различных стадиях про­цесса. При поглощении макрофагами эритроцитов пигмент же­леза сохраняется в виде темно-синих или коричневых пятен [20]. Диагностическое значение выявления макрофагов в плев­ральной жидкости в целом невелико. Важно не спутать макро­фаги с мезотелиальными клетками, поскольку макрофаги иног­да присутствуют в туберкулезном плевральном выпоте [20].

Плазматические клетки. Данные клетки относятся к числу лимфоидных, они характеризуются тем, что продуцируют иммуноглобулины. Морфологически они крупнее малых лимфо­цитов, имеют эксцентрично расположенное ядро, их базофильная цитоплазма интенсивно окрашена с просветленным участ­ком в центре клетки (аппарат Гольджи—пластинчатый комп­лекс) [20]. В зрелых формах наблюдаются четко очерченные ядерные хроматиновые блоки. Большое число плазматических клеток в плевральной жидкости свидетельствует о миеломной болезни. Небольшое число плазматических клеток в плев­ральной жидкости не имеет какого-либо диагностического зна­чения. В серии из 16 случаев плеврального выпота, когда плаз­матических клеток было более 5%, 4 случая выпота были след­ствием злокачественного процесса, 3—туберкулеза, 3—застой­ной сердечной недостаточности, 3 — эмболии легочной артерии, 2 — пневмонии, 1 — сепсиса и в 2 случаях этиология была не­известна [20].



Цитологическое исследование плевральной жидкости

Цитологический анализ плевральной жидкости является одним из наиболее информативных лабораторных исследований в диагностике плевральных выпотов, поскольку позволяет более чем в 50% случаев точно диагностировать злокачественный процесс с вовлечением плевры Злокачественные клетки имеют ряд характерных черт, позволяющих отличить их от других клеток плевральной жидкости [20]. Злокачественные клетки, несомненно, имеют общее сходство и отличаются от любых не­злокачественных клеток плевральной жидкости. Несмотря на общие черты, наблюдаются и явные отличия злокачественных клеток в размере и форме, так что диаметр одной злокачест­венной клетки может быть во много раз больше диаметра дру­гой

Часто злокачественные клетки большие. Ядро злокачествен­ной клетки в диаметре может быть более 50 мкм, в отличие от ядер мезотелиальных клеток, которые в диаметре редко превы­шают 20 мкм. Для сравнения: диаметр малых лимфоцитов со­ставляет около 10 мкм Диаметр ядрышек злокачественных клеток также велик и часто превышает 5 мкм, в то время как диаметр ядрышек незлокачественных клеток плевральной жид­кости не более 3 мкм. Ядерно-цитоплазменный индекс злокаче­ственных клеток высокий. Иногда наблюдается агрегация зло­качественных клеток; большие скопления клеток характерны для аденокарциномы. Хотя иногда может наблюдаться агрега­ция более 20 мезотелиальных клеток, при аденокарциноме клетки имеют причудливую форму, больше по размеру и со­держат вакуоли. Эти различия позволяют дифференцировать эти два вида клеток. При доброкачественном процессе в плев­ральном выпоте часто содержится небольшое число митотических фигур, поэтому наличие таких фигур не может служить показателем злокачественного поражения. И злокачественные клетки, и макрофаги могут иметь вакуоли.

Точность цитологической диагностики злокачественных плевральных выпотов колеблется между 40% [35] и 37% 136], Судя по отчетам, точность диагностики зависит от разных фак­торов. Во-первых, у многих больных с подтвержденным злока­чественным новообразованием плевральный выпот не связан со злокачественным поражением плевры, а является результатом другой патологии, например застойной сердечной недостаточ­ности, эмболии легочной артерии, пневмонии, блокады лимфооттока или гипопротеинемии. У таких больных нельзя ожидать получения положительного ответа при цитологическом анализе плевральной жидкости на злокачественность. Например, при плоскоклеточном раке положительный ответ цитологического анализа плевральной жидкости нехарактерен [14, 20, 37], так как плевральный выпот обычно образуется в результате заку­порки бронхов или блокады лимфооттока. Во-вторых, частота положительного результата цитологического анализа зависит от типа опухоли. Например, у больных лимфомой результаты цитологического анализа были положительными в 75% случаев диффузной гистиоцитарной лимфомы и только в 25% случаев лимфогранулематоза [38]. При аденокарциноме анализ будет положительным в большем числе случаев, чем при саркоме [37]. В-третьих, точность анализа зависит от методики его проведения. Процент положительных ответов выше, если одно­временно производить анализ мазков и отпечатков, чем при ис­пользовании лишь одного из этих методов [39]. В-четвертых,. чем большее число проб направлено на цитологическое иссле­дование, тем выше процент положительных ответов [14, 38]. Наш опыт показывает, что у больных с подтвержденным зло­качественным новообразованием с вовлечением плевры перво­начальный анализ положителен приблизительно в 60% случа­ев, а если взяты 3 отдельные пробы, то анализ будет положи­тельным в 80% случаев [14]. В третьей пробе обычно имеют­ся свежие клетки, позволяющие правильно поставить диагноз. В-пятых, число положительных ответов, несомненно, зависит от опыта цитолога.

Итак, если у больного со злокачественным заболеванием плевры анализируются 3 отдельные пробы плевральной жидко­сти, то опытный цитолог даст положительный ответ в 80% случаев. Чтобы избежать свертывания плевральной жидкости в пробе, при выполнении диагностического торакоцентеза в шприц набирают 0,5 мл гепарина (см. главу 23). При аспира­ции большого количества плевральной жидкости при диагно­стическом торакоцентезе в нее следует добавить дополнитель­ное количество гепарина. Анализ отделившихся раковых кле­ток обычно позволяет точно классифицировать новообразова­ние, установив его гистологический тип, например, аденокарциному. Однако лишь в редких случаях можно с уверенностью указать на локализацию новообразования [37], хотя в одной из работ содержатся данные, свидетельствующие о том, что» такая диагностика возможна [40].

Электронная микроскопия. В ряде работ сообщалось об ис­пользовании трансмиссионной ^41—43] и сканирующей элект­ронной микроскопии [44] в диагностике злокачественных плев­ральных выпотов. Хотя во всех этих работах давалась очень высокая оценка метода электронной микроскопии, только в од­ном случае, когда диагноз не был поставлен с помощью обыч­ного цитологического анализа, его удалось установить элект­ронно-микроскопическим методом. Чтобы определить место электронной микроскопии в диагностике злокачественных плев­ральных выпотов, требуются дальнейшие исследования.

Хромосомный анализ. При злокачественных плевральных выпотах, несомненно, наблюдаются аномалии как в числе, так и в структуре хромосом [45, 46]. В злокачественных клетках увеличено число хромосом и хромосом-маркеров с аномалией структуры (транслокация, делеция, инверсия, изохромосомность и др.) [45]. В двух работах содержатся данные, свиде­тельствующие о том, .что цитологический и хромосомный анализ дополняют друг друга в диагностике злокачественного плев­рального выпота. По сравнению с обычным цитологическим ис­следованием хромосомный анализ предпочтительнее для диа­гностики лейкоза [45], лимфомы [45] и мезотелномы [46].

К сожалению, хромосомный анализ требует много времени, кроме того, он дорогостоящ (приблизительно 150 долларов) и не выполняется всеми лабораториями. Несомненно, нет необхо­димости в хромосомном анализе, если обычное цитологическое исследование плевральной жидкости было положительным. Хромосомный анализ показан в тех случаях, когда результат цитологического исследования отрицателен, но имеется подо­зрение на злокачественное новообразование. Данный анализ следует производить для всех больных с подозрением на плев­ральный выпот, вызванный контактом с асбестом (см. главу 18), при отрицательном результате цитологического исследования, поскольку есть .вероятность наличия у таких больных мезотелиомы. Хромосомный анализ показан также больным с подо­зрением на лейкоз или лимфому при отрицательном результа­те цитологического исследования.


1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   31


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница