1. анатомия плевры


ПОЧЕМУ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ НЕТ ВОЗДУХА?



страница5/31
Дата14.08.2016
Размер4.88 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   31

ПОЧЕМУ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ НЕТ ВОЗДУХА?


Как в период функциональной остаточной емкости легких, так и в течение всего цикла давление в плевральной полости отри­цательное. Почему же в норме в плевральной полости нет воз­духа? Из капилляров висцеральной и париетальной плевры; происходит диффузия газов в плевральную полость и в обрат­ном направлении [24]. Диффузия любого газа зависит от соот­ношения величин парциального давления в плевральной поло­сти и в капиллярах крови. Сумма парциального давления газов крови в капиллярах в среднем составляет 706 мм рт. ст. (Рн2о=47, Рсо2=46, РN2=573 и Ро2=40 мм рт. ст.). Поэтому движение газа в плевральную полость должно наблюдаться лишь в том случае, если внутриплевральное давление ниже-706 мм рт. ст. или более чем на 54 мм рт. ст. ниже атмосфер­ного давления. Поскольку среднее внутриплевральное давление может упасть так низко в исключительно редких случаях, в? норме в плевральной полости нет воздуха.

Если в плевральной полости обнаружен газ, то это означа­ет, что: 1) имеется или недавно имелось сообщение между аль­веолами и плевральной полостью; 2) имеется или недавно име­лось сообщение между атмосферой и плевральной полостью; 3) в плевральной полости есть микроорганизмы, продуцирую­щие газ.

При пневмотораксе скорость резорбции воздуха зависит от разницы между суммарным парциальным давлением в плевраль­ной полости и в капиллярах крови. Суммарное парциальное давление в плевральной полости близко к атмосферному давле­нию. Поскольку суммарное парциальное давление в капиллярах крови в основном зависит от РN2, оно может быть быстро снижено, если больному дать подышать кислородом, который снижает величину РN2 в капиллярах крови, не оказывая значительного влияния на другие величины парциального давления. У боль­ных с незначительным пневмотораксом введение кислорода способствует его ликвидации [25].

НАСКОЛЬКО ВАЖНА ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ?


Плевральная полость — щелевидное пространство между лег­кими и грудной стенкой. Полагают, что тонкая прослойка плев­ральной жидкости, в норме разделяющая париетальную и вис­церальную плевру, облегчает скольжение легких внутри груд­ной клетки. Каковы последствия облитерации плевральной полости? Удивительно, но больные с облитерацией плевральной: полости не предъявляют значительных жалоб. Gaensler [26] изучал легочную функцию 4 больных до и через 6—17 мес после плеврэктомии. Средние величины жизненной емкости легких и максимальной дыхательной емкости легких были фак­тически одинаковы до и после операции. Более того, вентиля­ция и потребление кислорода на оперированной стороне не изменились после операции по сравнению с интактной стороной.

Fleetham и соавт. [27] изучали регионарную функцию легких у 4 мужчин, которым 2—9 лет назад были произведены торакотомия и плевродез. Было отмечено, что медленное вды­хание ксенона у всех больных вызывало в фазе функциональной. остаточной емкости на оперированной стороне большее его по­ступление в верхушечные отделы легких и меньшее — в осно­вание легких, чем на интактной стороне. Однако эти исследова­тели считают, что отмеченные незначительные различия, веро­ятно, не достоверны.

Другое свидетельство недостаточно важного значения плев­ральной полости было получено при обследовании слонов. Бы­ло обнаружено что плевральная полость у азиатских и у афри­канских слонов облитерирована соединительной тканью [1]. Однако остается спорным, является ли данное наблюдение нор­мой. Тем не менее тот факт, что многие из этих млекопитаю­щих функционируют без плевральной полости, показывает от­носительно малое значение данной структуры для нормальной жизнедеятельности. Однако потенциальная плевральная по­лость играет важную роль при многих патологических состоя­ниях.

3. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

Типичное расположение свободной плевральной жидкости


На распределение свободной жидкости в плевральной полости влияют два фактора. Прежде всего следует иметь в виду, что плевральная жидкость накапливается в наиболее зависимой нижней части грудной клетки, так как плотность легкого мень­ше плотности плевральной жидкости. В сущности легкое пла­вает в плевральной жидкости. Вторым фактором является то, что доли легкого в результате эластической тяги сохраняют свою традиционную форму при любой степени коллапса [1]. В состо­янии полного или частичного коллапса форма доли легкого представляет собой точную миниатюрную копию таковой рас­правленного легкого.

Зная, что распределение жидкости в плевральной полости происходит в соответствии с законом силы тяжести и что лег­кое сохраняет свою форму при компрессии, можно легко пред­ставить, как будет распределяться избыточная плевральная жид­кость. Вначале под действием силы тяжести жидкость опускает­ся к основанию плевральной полости и собирается между ниж­ней поверхностью легкого и диафрагмой, особенно сзади, где плевральный синус более глубокий. Накапливаясь, жидкость. распространяется кзади, кпереди и латерально в реберно-диафрагмальные синусы. При поступлении же еще большего коли­чества жидкости она поднимается вверх, как бы покрывая вы­пуклость легкого, и постепенно сходит на конус.

Основываясь на данной схеме накопления жидкости, можно сказать, что типичная рентгенологическая картина плевраль­ного выпота умеренной величины (около 1000 мл) будет выгля­деть следующим образом. В передней прямой проекции (рис. 5, а) наблюдается затемнение бокового реберно-диафрагмального синуса. Плотность жидкости выше в латеральных отделах,. граница жидкости имеет форму мягко закругленной вниз и ла­терально кривой, заканчивающейся у средостения. Толщина слоя жидкости на уровне средостения меньше, чем на уровне реберной плевры, поскольку медиастинальная поверхность ниж­ней доли легкого обладает меньшей эластической тягой вслед­ствие прикрепления к корню легкого и легочной связке [2]. В боковой проекции (см. рис. 5,6) верхняя граница жидкости имеет форму полуокружности, поднимающейся кпереди и кзади и мягко закругляющейся вниз к своей нижней точке на уровне середины между грудиной и грудной стенкой.

Рис. 5. Типичное расположение свободной плевральной жидкости. а на рентгенограмме в передней прямой проекции выявляется облитерация бокового реберно-диафрагмального синуса; небольшое количество жидкости видно в латеральной части малой междолевой щели: б — на рентгенограмме в боковой проекции выявляется затемнение контура диафрагмы; жидкость видна как в главной, так и в малой междолевой щели, в результате чего правая средняя доля становится четко отграниченной.

Ч
Рис. 6. Схематическое изображение менискообразного расположения свободной плевраль­ной жидкости.

Расстояние между легким и грудной стенкой одинаково по всей окружности легкого. В прямой проекции толщина слоя жидкости от АА' до ВВ' недостаточна, чтобы повысилась плотность изображения. Латераль­нее от ГГ до ЕЕ рентгеновский луч проходит через более толстый слой жидкости, что рентгенологически дает повышенную плотность изображения.



асто в боковой проекции на уровне средней доли легкого наблюдается ступенька (см. рис. 5,6). Наличие такой ступень­ки может быть объяснено тем, что, накопление плевральной жидкости в первую очередь происходит у нижней доли легкого в силу большей зависимости последней. В результате данная доля начинает сжиматься и плавать, но сохраняет свою форму.

Средняя же доля остается незатронутой и сохраняет свой пол­ный объем. Поэтому нижняя доля поджата, а размеры средней доли сохранены. Рентгенографически видно, что жидкость в основном собирается в задней части грудной полости (см. рис. 5, 6). Судя по рентгенограмме, верхняя граница плевральной жидкости латерально проходит более высоко. На самом же деле верхняя граница плевральной жидкости находится на одном уровне на всей пораженной стороне [3]. Контур мениска на­блюдается в связи с тем, что глубина слоя жидкости недоста­точна для появления различимой тени в передней проекции (рис. 6).





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   31


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница