1. анатомия плевры




страница4/31
Дата14.08.2016
Размер4.88 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   31

ВЫВЕДЕНИЕ БЕЛКА, ТВЕРДЫХ ЧАСТИЦ И КЛЕТОК ИЗ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ


Р
Рис. 4. Механизм измене­ния давления плевраль­ной жидкости. При толщине слоя плевраль­ной жидкости менее 15 мкм мезотелиальные клетки в плевральной жидкости за­жимаются между двумя листками плевры (А); появ­ление дополнительных сил деформации в результате надавливания микроворсинок одной плевральной поверх­ности на противоположную плевральную поверхность (Б).
анее были рассмотрены вопросы движения жидкости и растворимых веществ через плевральную оболочку. Однако в плев­ральное пространство непрерывно поступает небольшое коли­чество белка. Если бы белок накапливался в плевральной жид­кости, то это бы привело к увеличению онкотического давления и образованию плеврального выпота. Выведение белка, клеток. и других твердых частиц из плевральной полости осуществля­ется по лимфатическим сосудам, обеспечивающим ее дрениро­вание [17—19]. Интересно отметить, что почти все частицы уда­ляются из плевральной полости через лимфатические сосуды,. расположенные в париетальной плевре [17, 19]. Плевральная полость сообщается с лимфатическими сосудами посредством стом, расположенных в париетальной плевре. В висцеральной плевре такие стомы отсутствуют, поэтому через висцеральную плевру выведение твердых частиц не происходит [20].

Лимфатический отток из плевральной полости довольно зна­чителен. При введении в плевральную полость кроликов плазмы: (6 мл/кг массы тела) 50% ее будет выведено в течение пер­вых 10 ч, а через 24 ч будет выведено почти 100% [18]. Stewart и Burgen [21] установили, что средняя скорость лимфа­тического оттока у собак составляет 0,60 мл/(кг·ч). У анесте­зированных животных скорость оттока лимфы снижалась до 0,3 мл/(кг·ч). Если же животные находились на гипервентиляции с нагрузкой или дышали СО2, то скорость оттока лимфы возрастала до 2,0 мл/(кг·ч).

Было проведено несколько исследований по изучению лим­фатического оттока из плевральной полости у лиц с транссудативным плевральным выпотом и с предполагаемой здоровой плеврой. Steward [22] сообщил, что у 7 из обследованных им больных средний отток лимфы из одной плевральной полости составлял 0,40 мл/(кг·ч), a Leckie и Tothill [23] установили, что у 7 больных с застойной сердечной недостаточностью лим­фатический отток в среднем составлял 0,22 мл/(кг·ч). В обеих этих работах отмечались значительные колебания в скорости лимфатического оттока у различных больных. Авторы второй работы также обнаружили, что каждые 24 ч в плевральную полость поступает 4 г альбумина. Если бы эти результаты, по­рученные у больных с застойной сердечной недостаточностью, можно было экстраполировать на здоровых лиц, то дренаж лимфатической жидкости из каждой плевральной полости у здоровых лице массой тела 60 кг составил бы 20 мл/ч или 500 мл/сут.

ДИНАМИКА ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА


Плевральные выпоты классически подразделяются на транс-судативные и экссудативные. Транссудативные плевральные вы­поты наблюдаются в тех случаях, когда изменения системных факторов (системного или легочного капиллярного давления ли онкотического давления плазмы), влияющих на движение плевральной жидкости, приводят к образованию плеврального выпота. В качестве примера можно привести случаи повышения капиллярного давления в висцеральной плевре у больных с ле­восторонней сердечной недостаточностью, случаи повышения капиллярного давления в париетальной плевре у больных с пра­восторонней сердечной недостаточностью, а также снижение онкотического давления сыворотки у больных циррозом пече­ни. Экссудативные плевральные выпоты наблюдаются в тех случаях, когда развиваются изменения самой плевральной по­верхности, которые ведут к увеличению содержания белка в плевральной жидкости или снижению внутриплеврального дав­ления.

Транссудативный плевральный выпот


Как уже ранее указывалось, коэффициент фильтрации плевры составляет около 4,0·10-3 мл/(ч·см вод. ст.·см2) [8]. Это означает, что в норме транссудация через париетальную плевру происходит со скоростью 100 мл плевральной жидкости в час. Поскольку висцеральная плевра способна абсорбировать 300 мл плевральной жидкости в час, а лимфатические сосуды способ­ны вывести дополнительно еще 20 мл/ч, то накопления жидко­сти в плевральной полости не происходит. Транссудативный плевральный выпот образуется в тех случаях, когда капилляр­ное давление повышено или онкотическое давление плазмы снижено в такой степени, что количество образующейся плев­ральной жидкости превышает количество выводимой жидкости. В результате этого будет наблюдаться накопление плевральной жидкости до тех пор, пока объем абсорбируемой жидкости не станет равен объему образующейся жидкости.

При накоплении плевральной жидкости наблюдаются два явления, в результате которых снижается транссудация плев­ральной жидкости и увеличивается ее резорбция, что приводит к восстановлению равновесия. Во-первых, накопление плевраль­ной •жидкости способствует увеличению давления плевральной жидкости [12, 15], что снижает абсолютный градиент гидроста­тического давления. Во-вторых, поступающая в плевральную по­лость жидкость растворяет белок, содержащийся в плевраль­ной жидкости, и таким образом увеличивает абсолютный онко-тический градиент. Легко заметить, что при активном лечении больного с повышенным капиллярным давлением и возникшим в результате этого транссудативным плевральным выпотом раз­мер плеврального выпота может быстро уменьшаться. При воз­вращении капиллярного давления к норме скорость уменьше­ния объема плеврального выпота может составить более 200 мл/ч. Несомненно, в большинстве случаев уровень белка в транссудативном плевральном выпоте составляет 1,5—2,5 г/100 мл, и при быстром уменьшении объема плеврального выпота кон­центрация белка увеличивается, поскольку уменьшение объема плевральной жидкости в значительной степени является резуль­татом выведения несодержащей белок жидкости через висце­ральную плевру, а не выведения содержащей белок жидкости по лимфатическим сосудам.


Экссудативный плевральный выпот


В случае экссудативного плеврального -выпота, возникающего в результате поражения плевры, наблюдается совсем другая картина. Наиболее часто первичное поражение проявляется в виде увеличения проницаемости плевральной поверхности для белка, что ведет к повышению его концентрации в плевральной полости. В результате этого уменьшается абсолютный градиент онкотического давления, что нарушает в норме наблюдаемое равновесие, как это видно на рис. 3, и жидкость поступает в плевральную полость, вследствие чего снижается концентрация. белка и восстанавливается градиент онкотического давления. Поступление жидкости способствует увеличению внутриплеврального давления. У некоторых больных экссудативным плевритом в плевральную полость каждые 24 ч поступает более 10 г белка [23]. Несомненно, выведение белка должно осущест­вляться лимфатическими сосудами, поэтому объем плеврально­го выпота увеличивается до тех пор, пока количество белка, выводимого лимфатическими сосудами, не будет равно количе­ству белка, поступающего в плевральную полость. Заболева­ние, вызывающее увеличение проницаемости плевральной по­верхности, вероятно, также вызывает уменьшение коэффициен­та фильтрации плевры [11, 13]. При снижении поступления бел­ка в плевральную полость, что может происходить в результа­те лечения или спонтанно, уменьшение объема экссудативного плеврального выпота происходит медленнее, чем при лечении транссудативного плеврального выпота, так как рассасывание экссудативного выпота зависит от скорости выведения белка .лимфатическими сосудами, а не от поступления жидкости че­рез висцеральную плевру.

Другой распространенной причиной экссудативного плеврального выпота является снижение лимфатического оттока из плев­ральной полости. Как уже указывалось, у больных с транссуда­тивным плевральным выпотом в плевральную полость ежедневно поступает около 4 г альбумина [23]. При снижении лимфа­тического оттока для достижения равновесия необходимо увеличение концентрации белка в лимфатических сосудах. Увели­чение же концентрации белка в плевральной жидкости ведет к накоплению последней. Данный механизм образования плев­рального выпота часто наблюдается в случаях вторичного плев­рального выпота, возникающего при метастатическом процессе. Leckie и Tothill [23] изучали лимфатический отток у 8 больных раком легких и у 6 больных раком молочной железы с метаста­зами. Было установлено, что средняя скорость лимфатического оттока у данных больных составляла 0,08 мл/(кг-ч), т. е. ме­нее 40% скорости лимфатического оттока при транссудативном плевральном выпоте. У больных со злокачественным плевраль­ным выпотом скорость лимфатического оттока и скорость поступления белка в плевральную полость варьируют. У некото­рых больных злокачественный плевральный выпот вызван уве­личением поступления белка в плевральную полость, а не сни­жением лимфатического оттока.

Третьей причиной образования экссудативного плеврального выпота может быть снижение давления в плевральной полости. Наиболее часто данный механизм образования плеврального выпота действует при обструктивных заболеваниях бронхов, вызывающих ателектаз нижней доли легкого или всего легкого. Действие этого механизма проявляется и при тяжелых пораже­ниях паренхимы, например, в терминальной стадии саркоидоза или в случаях, когда висцеральная плевра покрыта коллагеновыми наслоениями и полностью изолирует легкое. В этих трех случаях внутриплевральное давление может еще более понизиться (—50 см вод. ст. и ниже) [12] При снижении внутриплеврального давления градиент гидростатического дав­ления увеличивается и происходит накопление плевральной жидкости (продолжающееся до тех пор, пока внутриплевраль­ное давление не увеличится до такой степени, что объем аб­сорбируемой плевральной жидкости станет равным объему об­разующейся жидкости). Согласно определению, плевральные выпоты, возникающие под действием данного механизма, явля­ются экссудативными, поскольку это результат заболевания плевры. Обычно плевральная жидкость по своему характеру погранична между транссудатом и экссудатом (см. главу 18).

У многих больных образование плеврального выпота выз­вано одновременным действием более чем одного механизма. Например, у больных раком легкого основным механизмом мо­жет быть снижение лимфатического оттока из плевральной по­лости, однако у них одновременно может наблюдаться увели­чение поступления белка в плевральную полость в связи с метастазированием в плевру, увеличение градиента гидростатиче­ского давления в результате поражения паренхимы или об­струкции бронхов опухолью и снижение градиента онкотического давления вследствие гипопротеинемии, обусловленной зло­качественной опухолью.


1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   31


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница