1. анатомия плевры



страница30/31
Дата14.08.2016
Размер4.88 Mb.
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   31

Осложнения i

Терапевтический торакоцентез вызывает те же осложнения, что и диагностический, включая вазовагальную реакцию, пневмо­торакс, плевральную инфекцию и гемоторакс. Кроме того, тера­певтический торакоцентез может осложниться отеком легкого при его расправлении (см. главу 19) и гиповолемией. Как уже упоминалось, эти осложнения, вероятно, связаны со значитель­ным падением внутриплеврального давления. Пневмоторакс ча­ще осложняет терапевтический торакоцентез, чем диагностиче­ский, по двум причинам. Во-первых, если при терапевтическом торакоцентезе пользуются острой иглой, то она может повре­дить легкое при его расправлении, что приведет к образованию бронхоплеврального свища и развитию пневмоторакса. Во-вто­рых, поскольку в некоторых случаях при терапевтическом тора­коцентезе внутриплевральное давление может значительно сни­зиться, это способствует вхождению воздуха в плевральную по­лость через дефект или пункционное отверстие. Ведение боль­ных с ятрогенным пневмотораксом рассматривается в главе 19. Развитие плевральной инфекции также более типично для тера­певтического торакоцентеза, чем диагностического, так как игла остается в плевральной полости в течение более длительного времени. Принимая во внимание более высокую частоту случа­ев развития пневмоторакса после терапевтического торакоцен­теза, рекомендуется всем больным сразу после торакоцентеза сделать рентгеновский снимок грудной клетки.



ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ПЛЕВРЫ Показания

При пункционной биопсии плевры берут небольшой кусочек париетальной плевры для микроскопического или микробиоло­гического исследования. Биопсию плевры следует производить почти всем больным с экссудативным плевральным выпотом -неясной этиологии. Некоторые авторы рекомендуют производить биопсию плевры при каждом диагностическом торакоцентезе, мы же считаем, что биопсию следует выполнять только боль­ным с недиагностированным экссудативным плевральным выпо­том. Биопсия плевры чаще сопровождается осложнениями и бо­лее дорогостояща, чем диагностический торакоцентез, а у боль­ных с транссудативным плевральным выпотом она редко дает полезную диагностическую информацию. При диагностическом торакоцентезе с помощью рефрактометра [11] у постели боль­ного можно определить содержание белка в плевральной жид­кости и, таким образом, установить, является ли выпот экссу­датом, т. е. есть ли необходимость в биопсии плевры. Биопсия плевры также рекомендуется больным с утолщением плевры неясной этиологии при отсутствии плеврального выпота [12]. Однако в большинстве случаев биопсию производят при нали­чии у больного плеврального выпота.



Противопоказания

Основным противопоказанием для выполнения биопсии плевры является геморрагический диатез. Биопсию не следует произ­водить больным, получающим антикоагулянты, или при уве­личении времени свертывания крови. Если число тромбоцитов менее 50000/мм^, то перед выполнением биопсии необходимо переливание тромбоцитной массы. Если у больного дыхатель­ная недостаточность, то следует подумать, насколько необхо­дима биопсия плевры, так как пневмоторакс, который может ос­ложнить манипуляцию, усугубит дыхательную недостаточность.

Другим противопоказанием является эмпиема. Сообщалось, что из 5 больных с эмпиемой, которым была выполнена биоп­сия плевры, в двух случаях развился подкожный абсцесс в ме­сте пункции [12]. Другими противопоказаниями являются не­желание больного и местные кожные поражения, такие как пиодермия и опоясывающий лишай.

Методика

Материалы, необходимые для выполнения биопсии плевры, пред­ставлены в табл. 12. Положение больного и место пункции опре­деляют так же,, как при диагностическом торакоцентезе. Обра­батывают кожу и вводят местный анестетик, как при диагности­ческом торакоцентезе (см. начало данной главы). Для обеспе­чения адекватной анестезии париетальной плевры необходимо вводить достаточное количество лидокаина. Если в шприц с ли-



Рис. 54. Игла Abram для выполнения биопсии плевры

Большой внешний троакар (А) Внутренняя режущая канюля (Б). Стилет (В).



докаином не удалось аспирировать плевральную жидкость,-биопсию выполнять не рекомендуется. Если плевральная жид­кость поступила в шприц с лидокаином, можно переходить к биопсии с помощью иглы Abram или Соре.

Иногда биопсию выполняют при отсутствии свободной плев­ральной жидкости. В таких случаях используют флюороскопический или ультразвуковой контроль [13].

Игла Abrain. Игла Abram (рис. 54) состоит из трех частей: большой внешний троакар, внутренняя режущая канюля и внут­ренний жесткий стилет. Конец троакара тупой, поэтому к внешней канюле можно подсоединить шприц; при использовании инструмента с тупым концом следует скальпелем сделать не­большой разрез предварительно анестезированной кожи и под­кожной клетчатки. Данный разрез следует производить по ли­ниям расхождения тканей, чтобы облегчить послеоперационное заживление. Внутренняя режущая канюля (см. рис. 54, Б) плот­но сидит во внешнем троакаре (рис. 54, А) и может находиться в одном из двух положений: закрытое, когда она перекрывает отверстие во внешнем троакаре, и открытое, при котором внут­ренняя канюля слегка выдвинута и не закрывает отверстие во внешнем троакаре. О состоянии отверстия внешнего троакара можно судить по положению специальной кнопки на шестигран­ной ручке троакара.

Для биопсии с помощью иглы Abram сначала стилет поме­щают во внутреннюю канюлю, которую затем вставляют во внеш­ний троакар. Внутреннюю канюлю поворачивают по часовой стрелке (см. рис. 54, Б), чтобы закрыть входное отверстие во внешнем троакаре. Затем путем нажима на стилет иглу вводят в плевральную полость. Поскольку игла большого диаметра и тупая, вводить ее надо с силой. Обычно в момент вхождения иглы в плевральную полость можно слышать «щелчок». Невоз­можность введения иглы в плевральную полость обычно связана с тем, что разрез кожи недостаточно велик или ребра могут находиться слишком близко друг к другу и мешать введения иглы. В последнем случае следует попросить больного поднять вверх руку и повращать ею над головой, что обычно обеспечивает достаточное разделение ребер.

Рис. 55. Биопсия плевры с помощью иглы Abram.

При введении в плевральную полость иглы Abram боковое отверстие должно быть от­крыто, чтобы можно было производить аспирацию жид­кости (А). Игла зацепила париетальную плевру (Б). Материал для биопсии полу­чают, когда внутренняя ре­жущая канюля закрывает отверстие внешнего троака­ра отрезая таким образом кусочек париетальной плев­ры и все, что находится в просвете отверстия (В). Стрелки указывают на за­слон во внутренней канюле, обеспечивающий закрытое или открытое положение иглы.

Когда конец иглы, как полагают, находится в плевральной полости, внутренний стилет удаляют (см. рис. 54, В), а к каню­ле, находящейся в закрытом положении, подсоединяют шприц. Затем канюлю поворачивают против часовой стрелки, чтобы открылось входное отверстие во внешнем троакаре (рис. 55, А). После этого можно начать аспирацию плевральной жидкости для диагностических целей. При получении достаточного коли­чества жидкости внутреннюю канюлю поворачивают по часовой «стрелке, чтобы закрылось входное отверстие и можно было за­менить шприц без опасности развития пневмоторакса. Затем к игле подсоединяют 10—20-миллиметровый шприц и опять пово­рачивают внутреннюю канюлю, чтобы открыть входное отвер«стие. После этого всю иглу поворачивают так, чтобы кнопка на ручке троакара находилась внизу. Затем биопсийную иглу начинают медленно извлекать с постоянной аспирацией, пока она не зацепится за плевру (см. рис. 55, Б). Если есть ощуще­ние, что игла зацепилась и в то же время еще удается аспирировать плевральную жидкость, то можно быть уверенным, что входное отверстие иглы находится в париетальной плевре. За­тем, крепко держа одной рукой внешний троакар, другой рукой поворачивают внутреннюю канюлю в закрытое положение (см-рис. 55, В). Обычно непосредственно перед полным закрытием иглы чувствуется небольшое сопротивление; оно вызвано тем, что игла отрезала кусочек плевры для биопсии.

После получения образца иглу, которая находится в закры­том положении, можно извлечь или вновь ввести в плевральную полость. Если игла извлечена, то в ее конце находится образец для биопсии, который подлежит исследованию, а затем иглу можно вновь ввести в плевральную полость. Повторное введение иглы осуществляется по тому же каналу, поэтому выпол­няется легче. Если вновь ввели иглу в плевральную полость, не-произведя ее полного извлечения, то полученный образец тка­ни можно аспирировать через шприц. И тогда биопсию можно повторить, не извлекая иглу из полости. Трудность этого спосо­ба заключается в том, что образец иногда застревает в шприце или его можно спутать со сгустком плевральной жидкости. Мы предпочитаем после получения каждого образца выводить иглу из плевральной полости. Каждый раз после извлечения иглы из. плевральной полости место пункции следует сразу же зажать пальцем, чтобы уменьшить вероятность развития пневмоторакса.

При биопсии должно быть получено по крайней мере четы­ре образца. Три из них в формалине следует отправить в патоморфологическую лабораторию, а четвертый в стерильной про­бирке—в туберкулезную лабораторию для анализа ее посева на микобактерии и грибы. После получения образцов можно произвести терапевтический торакоцентез через ту же иглу Abram. Аспирацию плевральной жидкости следует производить только после биопсии, так как находящаяся в плевральной по­лости жидкость отделяет париетальную плевру от висцеральной и способствует безопасности выполнения биопсии.

После окончательного извлечения иглы Abram из плевраль­ной полости на кожу в месте разреза следует наложить клей­кую крестообразную повязку. Перед наложением повязки место пункции следует немного помассировать, чтобы закрылся биопсийный канал. В некоторых случаях в биопсийный канал после окончания манипуляции может попасть воздух, особенно у ослабленных и худых больных с плохим тургором ткани. Чтобы этого не произошло, место пункции следует ушить кисетным швом. Всем больным после биопсии плевры следует произвести рентгенографическое исследование грудной клетки.

Игла Соре. Игла Соре состоит из четырех отдельных частей (рис. 56): большая внешняя канюля с квадратным, но острым концом; полый троакар с тупым крючкообразным концом; по-


Рис. 56. Игла Соре для выполнения биопсии плевры.

Внешняя канюля (А) Полый троакар с тупым крючкообразным концом (Б) Полый троакар со срезанным кон­цом (В). Обтуратор, или стилет (Г).

лый троакар со срезанным концом-, жесткий тонкий обтуратор, или стилет. Перед введением внешней канюли (см. рис. 56, А) в плевральную полость стилет (см. рис. 56, Г) вставляют в тро­акар со срезанным концом (см. рис. 56, В), который в свою оче­редь вкладывают в большую канюлю. Затем через небольшой разрез иглу вводят в плевральную полость. После введения иг­лы стилет и троакар со срезанным концом вынимают из канюли, заменив их троакаром с тупым крючкообразным концом (см. рис. 56, Б). Такую замену производят в конце обычного выдоха, при этом больной должен задержать дыхание, а сразу же после извлечения троакара со срезанным концом и стилета место пункции следует зажать пальцем, чтобы избежать развития пневмоторакса. В этот мо­мент к внешней канюле можно подсоединить шприц, чтобы по­лучить плевральную жидкость для диагностических исследова­ний. Затем больной опять должен задержать дыхание, и через внешнюю канюлю в плевральную полость вводят троакар с крючкообразным концом, соединенный с 10—20-миллиметровым шприцем. Если этот троакар не соединен со шприцем, то его сле­дует закрыть пробкой или пальцем.

В проксимальной части троакара с тупым крючкообразным концом имеется прямоугольный выступ, указывающий направ­ление захватки крючка. Чтобы получить образец, иглу выводят из плевральной полости, пока крючок, повернутый вниз (чтобы не повредить нервы, вены или артерии), не зацепится за пари­етальную плевру (рис. 57, А). Затем одной рукой держат троа­кар с крючком, постоянно потягивая его в направлений из плев­ральной полости, в то время как другой рукой вращающим дви­жением продвигают внешнюю канюлю в направлении к плев­ральной полости, отрезая таким образом кусочек плевры (см. рис. 57, Б). Затем больного опять просят задержать дыхание и извлекают троакар, содержащий образец, из плевральной поло­сти, введя вместо него троакар со срезанным концом и стилет, чтобы заново повторить процедуру. После получения необходи­мых образцов можно произвести терапевтический торакоцентез,подсоединив к внешней канюле большой шприц с трехходовым запорным краном.



Рис. 57 Биопсия плевры с помощью иглы Соре

Париетальная плевра захвачена полым троакаром с тупым концом (А). Материал для биопсии получен при введении внешней канюли вращательным движением (стрелки), в результате чего отрезается захваченный кусочек плевры (Б).

Место биопсии и полученные образцы обрабатываются так же, как и при использовании иглы Abram.

Сравнительные результаты использования игл Abram и Соре. Успех биопсии плевры больше зависит от подготовки врача, чем от вида используемой иглы. Однако в основном предпочитают иглу Abram, поскольку ею легче пользоваться, она представля­ет собой закрытую систему, что снижает вероятность развития пневмоторакса; с помощью этой иглы получают большую пробу ткани; кроме того, игла Abram безопаснее при одновременном выполнении торакоцентеза, поскольку конец внешней канюли тупой.



Осложнения

При биопсии плевры наблюдаются такие же осложнения, как при диагностическом торакоцентезе. Однако биопсия плевры чаще осложняется пневмотораксом, чем торакоцентез. Это про­исходит по двум причинам. Во-первых, при биопсии имеется большая вероятность контакта с атмосферным воздухом, осо­бенно если пользуются иглой Соре. Во-вторых, при биопсии можно случайно повредить висцеральную плевру, что вызовет образование небольшого бронхоплеврального свища и может привести к развитию обширного пневмоторакса. Однако обшир­ный пневмоторакс, требующий введения дренажа, развивается лишь в 1% от общего числа случаев биопсий плевры [12].

Другим типичным осложнением, наблюдаемым при выпол­нении биопсии плевры, является кровотечение. Если при био­псии игла случайно попала в межреберную артерию или вену, то это может привести к развитию гемоторакса [12]. Кроме того, следует помнить, что игла может быть по ошибке введена в печень, селезенку или почку. Это означает получение образца ткани печени или почки, сам же больной при этом серьезно не страдает. Однако при проникновении в селезенку часто требу­ется спленэктомия [14], поэтому следует быть внимательным и не производить .биопсию плевры или торакоцентез слишком низ­ко слева.

24. ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Методом дренирования часто пользуются при лечении заболе­ваний легких. Однако многие врачи не понимают принципы дей­ствия систем дренирования плевральной полости, не знают, ка,к устранить нарушения в их работе. В данной главе рассматри­ваются различные методы введения дренажей и разнообразные дренажные системы, а также даются рекомендации по устране­нию нарушений. Показания к дренированию у больных с пнев­мотораксом, гемотораксом, эмпиемой и злокачественными забо­леваниями обсуждены в соответствующих главах.



МЕТОДИКА ДРЕНИРОВАНИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Дренирование плевральной полости можно осуществить двумя способами: методом торакостомии с проведением дренажа че­рез троакар и торакостомии с введением дренажа оперативным путем. При введении дренажа с целью аспирации гноя, крови или какой-либо другой жидкости из плевральной полости боль­ной должен находиться в положении сидя, так как при таком положении больного диафрагма занимает самую низкую пози­цию, и жидкость собирается в нижней части грудной клетки. В случае пневмоторакса при введении дренажей трубки спереди больной должен находиться в положении сидя, откинувшись на­зад, при введении дренажа по подмышечной линии больной должен находиться в положении лежа на боку.



Торакостомия, введение дренажа через троакар

При использовании данной методики под местной анестезией параллельно верхней границе ребра производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2—4 см. Затем в плевральную по­лость через межреберье вводят троакар, имеющий стилет, с ту­пым концом, чтобы не повредить межреберные сосуды (рис. 58, А). Поскольку для введения троакара требуется опре­деленная сила, то другую руку, не вводящую троакар, следует поместить рядом с грудной стенкой больного, чтобы контроли­ровать глубину введения. После введения троакара в плевраль­ную полость стилет извлекают, сразу же прикрывая троакар пальцем, чтобы не развился пневмоторакс. Через троакар быст­ро вводят дренажную трубку с закрытым дистальным концом (см. рис. 58, Б). Затем троакар извлекают из плевральной по­лости, а дренаж пережимают на участке между грудной стен­кой и троакаром, чтобы можно было снять зажим с дистальной части трубки. Это позволяет беспрепятственно вывести троакар. Дренаж должен оставаться пережатым до тех пор, пока его не



Рис. 58. Торакостомия с введением дренажа через троакар.

Введение троакара в плевральную полость; обратите внимание на положение рук, рас­положение троакара относительно ребер, а также положение конца троакара (А). Вве­дение дренажа через троакар (Б).

соединят с подводной системой аспирации, которая обеспечи­вает предотвращение попадания воздуха в плевральную по­лость.

Дренажную трубку фиксируют, наложив вокруг дренажа шов. Разрез ушивают неплотно, без натяжения, чтобы не раз­вился некроз прилежащих тканей. Затем обрабатывают опера­ционное поле и накладывают марлевую прокладку размером 4х4 см, которую фиксируют лейкопластырем, одновременно за­крепив им дренажную трубку.

Имеется еще один метод введения дренажа через троакар, когда троакар находится внутри трубки. Процедура введения такая же, как описанная выше. После вхождения в плевраль­ную полость внутренний троакар медленно извлекают из плев­ральной полости. Как только проксимальный конец троакара будет выведен из грудной клетки, между троакаром и грудной стенкой накладывают зажим, чтобы можно было безопасно вы­вести троакар по дренажу и соединить дренаж с подводной си­стемой аспирации.



Торакостомия и введение дренажа оперативным путем

При этом методе разрез сочетается с тупым рассечением тка­ней с помощью пинцета, что позволяет хирургу ввести в плев­ральную полость палец, обнаружить и убрать имеющиеся меж­ду легким и грудной стенкой спайки и установить дренажную трубку. Данный метод связан с более обширным вмешательст­вом, чем метод введения дренажа через троакар, но тем не ме­нее, вероятно, является более безопасным.

При введении дренажа оперативным путем производят раз­рез кожи длиной 3—4 см параллельно выбранному межреберно­му промежутку. Затем разрез углубляют, пересекая располо­женную над межреберной мышцей фасцию. Фасцию рассекают с осторожностью, чтобы не задеть мышцу. После рассечения фасции, пользуясь кровоостанавливающим пинцетом с тупым концом, раздвигают мышечные волокна с целью выявления межреберного промежутка. Затем рассекают межреберную фас-

Рис. 59. Торакостомия и введение дренажа оперативным путем.

Увеличение отверстия и обследование плевральной полости с помощью указательного пальца (А). С помощью кровоостанавливающего пинцета большого размера вводят Дре­наж в плевральную полость (Б).

цию, разрез должен быть непосредственно выше верхнего края ребра, над которым будет проходить дренаж. Затем кровооста­навливающим пинцетом протыкают париетальную плевру и уве­личивают отверстие, введя в него указательный палец (рис. 59, А). Врач должен произвести пальпацию соответствую­щего участка плевральной полости с целью выявления спаек. Затем в плевральную полость следует ввести дренаж с пережа­тым дистальным концом. Дренаж вводят с помощью кровооста­навливающего пинцета сразу же после выведения пальца (см. рис. 59, Б). Последнее отверстие в дренаже должно находиться на расстоянии не менее 2 см от грудной стенки в глубь плев­ральной полости. Дренаж фиксируют, а разрез обрабатывают» как и в случае введения дренажа с помощью троакара.



СИСТЕМЫ ДЛЯ ДРЕНИРОВАНИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Дренаж вводится в плевральную полость с целью аспирации воздуха или жидкости. Поскольку давление в плевральной по­лости обычно отрицательное, по крайней мере во время какой-то части дыхательного цикла, то были разработаны различные методы, позволяющие аспирировать воздух и жидкость из плев­ральной полости и одновременно обеспечивать ее герметич­ность. Используя методы дренирования при лечении больных, врач должен понимать принцип действия различных дренажных систем.



Одноходовой клапан Heimlich

Данная дренажная система наиболее проста. Дренаж подсо­единяют к одноходовому клапану, который сконструирован та­ким образом, что он закрывается, если давление внутри трубки становится ниже атмосферного, и открывается, если давление



Рис. 60. Клапан Heimlich.

Когда давление в плевральной полости и, следовательно, внутри трубки отри­цательное (вдох), мягкая трубка спа­дается, поскольку давление вне ее больше, чем внутри (А). Когда внутриплевральное давление становится положительным (выдох), трубка рас­правляется под действием положитель­ного давления, обеспечивая выход воз­духа из плевральной полости (Б).

^ыше атмосферного. Таким образом, когда давление в плевраль­ной полости и соответственно в трубке становится отрицатель­ным (рис. 60, А), то клапан закрывается и воздух не может по­пасть в плевральную полость. Если же внутриплевральное дав­ление станет положительным, то клапан открывается (см. рис. 60, Б) и воздух может выходить из плевральной полости. Эта система пригодна только для больных с пневмотораксом, так как она не предусмотрена для отсасывания жидкости, кро­ви или гноя. Основным ее преимуществом является простота и небольшие размеры.



Однобаночная система эвакуации экссудата

Данная система состоит из одного резервуара (банки), кото­рый одновременно служит сосудом для сбора экссудата и гид­равлическим затвором (рис. 61). Дренаж соединяют с жесткой трубочкой, введенной через пробку в стерильную банку. В банку наливают стерильный изотонический раствор хлорида натрия, чтобы его уровень был на 2 см выше конца находящейся в бан­ке трубки. В крышке банки должно быть отверстие, благодаря 'которому в ней не создается избыточное давление при поступ­лении воздуха или жидкости. Обычно у отверстия имеется крышка, поэтому важно не забыть ее снять перед подсоединеиием банки к больному.

Данная система действует следующим образом. При поло­жительном давлении в плевральной полости давление в жест­кой трубочке также становится положительным, и если оно ста­ло выше давления на той глубине, на которую введена трубоч­ка в банку, то воздух (или жидкость) будет собираться в банке и выбрасываться в атмосферу. При отрицательном давлении в плевральной полости жидкость из банки поднимется по трубоч­ке, и воздух не будет поступать в плевральную полость и в тру­бочку. Несомненно, если конец трубочки находится выше уров­ня жидкости в банке, то система действовать не будет, и у больного разовьется обширный пневмоторакс.

Рис 61. Однобаночная система сбора экссудата Пояснения в тексте.

Такая система удобна в случаях неосложненных пневмото­раксов. Однако при аспирации большого количества жидкости из плевральной полости уровень жидкости в банке поднимется и для того, чтобы жидкость и воздух продолжали поступать из плевральной полости, давление в жесткой трубочке должно уве­личиться. Другим недостатком данной системы является то, что при случайном помещении банки выше уровня грудной клетки больного жидкость из банки может вновь поступать в плевраль­ную полость.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   31


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница