1. анатомия плевры



страница27/31
Дата14.08.2016
Размер4.88 Mb.
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   31

Диагностика

Диагноз травматического гемоторакса следует иметь в виду у любого больного с проникающим или непроникающим ранением грудной клетки. Диагноз обычно устанавливают на осно­вании рентгенологического выявления плеврального выпота у больных с травмой грудной клетки. При первом рентгенологи­ческом обследовании гемоторакс может остаться невыявлен­ным. Так, из 130 больных с гемотораксом, возникшим в резуль-

Рис. 42. Травматический гемопневмоторакс.

При обзорной рентгенограмме грудной клетки вскоре после автомобильной травмы обнаружены плевральный вы­пот и пневмоторакс. Больному было произведено дренирование плевральной полости методом торакостомии. Через 4 дня он выписался из больницы без рентгенологически видимых остаточных явлений.

тате непроникающего ранения, в 31 случае (24%) на первичной рентгенограмме гемоторакс не был выявлен [2]. Авторы счи­тают, что поскольку в некоторых случаях по рентгенограмме в положении лежа на спине не удается выявить гемоторакс, то по возможности больным с травмой рекомендуется рентгеногра­фия грудной клетки в положении стоя. Однако у некоторых из этих больных [2] на рентгенограмме в положении стоя также не было обнаружено признаков гемоторакса. Следовательно, пациентам с серьезной травмой грудной клетки необходима по­вторная рентгенография через 24 ч после несчастного случая. Независимо от характера ранения (проникающее или непрони­кающее) велика частота случаев развития пневмоторакса одно­временно с гемотораксом (рис. 42). Из 114 больных с гемото­раксом, возникшим в результате непроникающего ранения, в 71 (62%) случае одновременно развился и пневмоторакс [2], а из 373 больных с гемотораксом, вызванным проникающим ране­нием, пневмоторакс развился в 307 случаях (83%) [1].

Лечение

Больным с травматическим гемотораксом рекомендуется неотложное дренирование [1— 6]. В прошлом некоторые авторы считали, что дренирование ведет к снижению внутриплеврального давления и, следовательно, увеличению кровотечения в-, плевральную полость. Однако, если кровотечение является след­ствием разрыва плевры, то соприкосновение плевральных лист­ков будет способствовать тампонаде и остановке кровотечения' [5]. Если же источником кровотечения являются крупные сосу­ды, то небольшое снижение давления, вызванное введением дре­нажа, будет незначительным по сравнению с внутрисосудистым давлением [5]. Преимущества неотложного введения дренажа методом торакостомии следующие: 1) более полная эвакуация-крови из плевральной полости; 2) полная остановка кровотечения, если оно является следствием разрыва плевры; 3) возмож­ность количественной оценки кровопотери; 4) снижение вероят­ности последующего развития эмпиемы плевры, поскольку кровь является хорошей питательной средой [3]; 5) кровь из плевраль­ной полости, выведенная при дренировании, может быть вновь перелита больному; 6) быстрое выведение крови из плевральной полости снижает вероятность развития фиброторакса [4].

Следует использовать дренажные трубки большого диаметра (36—40 Argyle), поскольку часто наблюдаются сгустки крови. Beall и соавт. [3] рекомендуют вводить дренаж высоко по сред­ней подмышечной линии (четвертое или пятое межреберье), так как в результате травмы может отмечаться высокое стояние ку­пола диафрагмы [3]. При подозрении на тампонаду сердца, повреждение сосуда, заражение плевры, при необходимости уда­ления омертвевших тканей, в случаях проникающих ранении грудной стенки с засасыванием воздуха или обширных ранений бронхов с утечкой воздуха показана неотложная торакотомия [6]. Другим показанием к неотложной торакотомии является непрекращающееся внутриплевральное кровотечение. Объем кровотечения, который определял бы необходимость торакото­мии, точно не установлен, поскольку в каждом случае требует­ся индивидуальный подход [5]. Однако, если скорость кровоте­чения превышает 200 мл/ч и нет признаков его прекращения, следует серьезно рассмотреть вопрос о торакотомии.

В случае кровотечения необходимо убедиться, что оно не является следствием неправильной установки катетера в цент­ральной вене [7]. Mattox и Fisher [7] сообщили о 7 случаях травматического гемоторакса, когда непрекращающееся крово­течение явилось результатом неточной установки или смещения катетера, введенного в одну из центральных вен. Данный диаг­ноз легко установить по изменению вида отделяемого из плев­ральной полости при внутривенной инфузии различных жидко­стей. Торакотомия требуется приблизительно 20% больных с гемотораксом [1—3]. По прекращении функционирования дре­нажа его необходимо извлечь из плевральной полости, так как он может служить проводником инфекции. Если у больных нет других серьезных повреждений, то в большинстве случаев они могут быть выписаны из больницы через 48 ч после начала лечения [3].



Осложнения

У больных с травматическим гемотораксом могут возникнуть 4 вида плевральных осложнений: задержка сгустков крови в плевральной полости, внутриплевральная инфекция, плевраль­ный выпот и фиброторакс. Некоторые авторы для удаления остатков крови, которые не могут быть выведены через дре­наж, рекомендуют торакотомию [1—-3]; они считают, что при­сутствие в плевральной полости большого количества свернув­шейся крови увеличивает вероятность последующего развития эмпиемы и фиброторакса. Однако недавно проведенное исследова­ние свидетельствует о том, что нет необходимости в удалении сгустков крови [6]. Наблюдались 118 больных с остаточными явлениями гемоторакса и 290 больных, у которых они отсутст­вовали после лечения путем дренирования. Было установлено, что частота развития эмпиемы была сравнимой в обеих груп­пах, и у 84% больных с остаточными явлениями в отдаленном периоде поражений плевры выявлено не было. Данное исследо­вание свидетельствует о том, что не всем больным с гемото­раксом, сопровождаемым остаточными явлениями, требуется то­ракотомия. Торакотомия показана только в тех случаях, если сгустки крови занимают более 30% гемиторакса. Для растворе­ния сгустков крови некоторые авторы рекомендуют внутриплев­ральное введение стрептокиназы [5, 8], но сообщения о контро­лируемых исследованиях отсутствуют.

Другим осложнением гемоторакса является эмпиема, кото­рая развивается в 1—4% случаев [1, 3, 6J. У больных, посту­пивших в состоянии шока или со значительным заражением плевры во время травмы, вероятность развития эмпиемы выше. Наиболее часто эмпиема возникает у больных с сопутствующей травмой органов брюшной полости [4], а также при продолжи­тельном дренировании плевральной полости [6]. Методы лече­ния больных с эмпиемой такие же, как в других случаях бакте­риального инфицирования плевральной полости (см. главу 9). Поскольку многие больные с эмпиемой, осложнившей течение гемоторакса, являются молодыми здоровыми людьми, то, если в результате дренирования и торакотомии не удается быстро ликвидировать внутриплевральную инфекцию, следует рассмот­реть вопрос о декортикации.

Третьим видом осложнения, наблюдаемым у больного с ге­мотораксом, является образование плеврального выпота после удаления дренажа. Wilson и соавт. сообщили, что у 37 (13%) из 290 больных с гемотораксом, не сопровождаемым остаточны­ми явлениями, появился плевральный выпот после удаления дренажа, и 40 (34%) из 118 больных с остаточными явлениями имели плевральный выпот к моменту выписки из больницы [6]. Из этих 77 больных с плевральным выпотом у 20 развилась пос­ле проведения дренирования методом торакостомии эмпиема, у других же 57 больных выпот рассосался с минимальными остаточными явлениями или без них [6]. Данное наблюдение показывает, что плевральный выпот является распространенным видом осложнения гемоторакса после дренирования методом торакостомии. Если появился плевральный выпот, необходимо произвести диагностический торакоцентез, чтобы исключить внутриплевральную инфекцию. При отсутствии внутриплевральной инфекции плевральный выпот обычно спонтанно рассасы­вается без каких-либо остаточных явлений.

Четвертым осложнением гемоторакса является развитие че­рез несколько недель или месяцев диффузного утолщения плевры, фиброторакса. Данное осложнение возникает менее чем в 1% случаев, даже если сгустки крови не удалены при пробной торакотомии [6]. Фиброторакс более типичен для больных с гемопневмотораксом, а также в случаях гемоторакса, ослож­ненного инфицированием плевральной полости. Ради­кальным методом лечения фиброторакса является декортикация легкого (см. главу 22). Однако в большинстве случаев декорти­кацию следует производить через несколько месяцев после трав­мы, так как со временем степень утолщения плевры часто уменьшается.



Ятрогенный пневмоторакс

При выявлении у больного гемоторакса следует рассмотреть ве­роятность его ятрогенного происхождения. Наиболее частой при­чиной ятрогенного пневмоторакса является перфорация цент­ральной вены при чрескожной катетеризации [7] или кровоте­чение из аорты, возникшее в результате транслюмбалыюй аортографии [8] Ятрогенный гемоторакс может быть следствием торакоцентеза или биопсии плевры. Больных с ятрогенным пневмотораксом, как и больных с травматическим пневмоторак­сом, следует лечить методом дренирования.



НЕТРАВМАТИЧЕСКИЙ ГЕМОТОРАКС

Нетравматический гемоторакс встречается редко. Наиболее частой причиной его возникновения является метастатическое злокачественное поражение плевры [9]. Второй из частых при­чин иетравматического гемоторакса является терапия антикоа­гулянтами по поводу эмболии сосудов легких [10]. Спонтанный гемоторакс может возникнуть в результате кровотечения у боль­ных с гемофилией или тромбоцитопенией [II] или явиться осложнением спонтанного пневмоторакса, разрыва грудной аорты, панкреатической псевдокисты [12], незаращения арте­риального протока [13], коарктации аорты [13], легочного ар-териовенозного шунта [15], прорыва аневризмы селезеночной артерии через диафрагму [14], а также торакального эндометриоза [16] и бронхолегочной секвестрации [17]. В некоторых случаях, несмотря на пробную торакотомию, причина гемото­ракса остается невыявленной [11].



Гемоторакс как осложнение терапии антикоагулянтами

К 1977 г. было зарегистрировано 11 случаев гемоторакса, раз­вившегося в результате терапии антикоагулянтами. Обыч­но гемоторакс образуется через 4—7 дней после начала такой терапии, но в отдельных случаях он может возникнуть даже через несколько месяцев [10]. Из числа этих 11 больных 5 по­лучали только гепарин, 4 — гепарин и варфарин и 2 — только варфарин. Данные свертываемости крови у этих больных обыч­но соответствовали допустимому терапевтическому уровню. Спонтанный гемоторакс обычно образуется на той же стороне, что и эмболия легочных сосудов [10]. Лечение спонтанного ге­моторакса, связанного с терапией антикоагулянтами, состоит в немедленном прекращении приема данного лекарственного пре­парата и во введении дренажа с целью удаления крови, скопив­шейся в плевральной полости [10].



Спонтанный гемоторакс

Гематокрнт плевральной жидкости, превышающий 50% вели­чины гематокрита периферической крови, означает, что у боль­ного гемоторакс. Следует иметь в виду, что гематокрит плев­ральной жидкости должен быть определен независимо от того, насколько кровавой выглядит плевральная жидкость, так как плевральная жидкость может быть похожа на кровь при гематокрите плевральной жидкости менее 5%. Больным со спонтан­ным гемотораксом для эвакуации крови из плевральной полости и оценки скорости непрекращающегося кровотечения следует ввести в плевральную полость дренаж. При продолжающемся интенсивном кровотечении (более 100 мл/ч) показана торакотомия.



ХИЛОТОРАКС_И_ПСЕВДОХИЛОТОРАКС'>21. ХИЛОТОРАКС И ПСЕВДОХИЛОТОРАКС

У отдельных больных плевральная жидкость может быть мо­лочного вида или по крайней мере мутной. Если после центри­фугирования плевральная жидкость сохраняет молочный или мутный цвет, то почти всегда это является результатом высокой концентрации липидов и может наблюдаться в двух случаях. Во-первых, при разрыве грудного протока хилус может проникнуть в плевральную полость и вызвать хилезный плевральный выпот. В данном случае говорят, что угольного хилоторакс. Во-вторых, при длительном существовании плеврального выпо­та в плевральной жидкости может накопиться большое количе­ство холестерина или лецитинглобулиновых комплексов, тогда образуется хилезоподоблый плевральный выпот и говорят, что у больного псевдохилоторакс. Очень важно различать эти два состояния, так как прогноз и ведение больных в этих двух слу­чаях отличаются.



ХИЛОТОРАКС

Хилоторакс образуется при разрыве грудного протока и поступ­лении хилуса в плевральную полость.



Патофизиологические характеристики

Потребленный жир в значительной части остается нерасщеплен­ным и в виде хиломикронов поступает в кровь по грудному про­току. Сначала жир поступает в хилезные сосуды кишечника, а затем в cisterna chyli, представляющую собой лимфатическое образование на теле II поясничного позвонка. Обычно от cyster­na chyli отходит один большой лимфатический сосуд, грудной проток, который через пищеводное отверстие диафрагмы входит в грудную полость. Грудной проток поднимается экстраплев­рально в задней части средостения вдоль правой стороны пе­редней поверхности позвоночника, располагаясь между непар­ной веной и нисходящей аортой рядом с пищеводом и перикар­дом. На уровне IV—VI грудных позвонков грудной проток пе­ресекает позвоночник, поворачивая влево и несколько расши­ряясь, входит в верхнюю часть средостения между дугой аорты и подключичной артерией слева от пищевода.

У выхода из верхнего отверстия грудной клетки он изгиба­ется на расстоянии 3—5 см над ключицей и поворачивает кпе­реди в направлении подключичной и позвоночной артерий и щитовидной железы, заканчиваясь в области левой яремной и подключичной вен. Все отделы грудного протока могут иметь большое число анатомических вариантов. От cisterna chyli может отходить более одного грудного протока. Проток может подниматься вдоль правой стороны позвоночного столба и со­единяться с венами правой подключичной области. Между круп­ными лимфатическими сосудами обычно существует множество анастомозов, возможен лимфовенозный шунт с непарной веной

По грудному протоку осуществляется движение хилуса. Мак­роскопически хилус похож на молочного цвета опалесцирующую жидкость, которая, если ей дать отстояться, обычно разделяет­ся на три слоя: верхний, кремового цвета, содержащий хиломикроны, средний, молочного цвета, и нижний, содержащий клеточные элементы, в основном малые лимфоциты [2]. Одна­ко, если больной не ел, то хилус может быть лишь незначитель­но мутным, так как будет снижено содержание липидов. Хилус обладает бактериостатическими свойствами, в нем не происхо­дит развитие инфекции, даже если его оставить на несколько недель при комнатной температуре [2]. Lampson [3] сообщил, что в 100% хилусе не наблюдается роста Escherichia coli и Staphylococcus aureus. Хилус, проникший в плевральную по­лость, не оказывает раздражающего действия и обычно не вы­зывает образования шварты или фиброзной оболочки.

В течение суток в венозную систему поступает 1500—2500 мл хилуса [1]. Потребление жира может в течение последующих нескольких часов увеличить приток лимфы в грудной проток в 2—10 раз по сравнению с состоянием покоя [2J. Потребление жидкости также увеличивает образование хилуса, в то время как белок и углеводы лишь незначительно влияют на количест­во лимфы [2]. Содержание белка в хилусе обычно превышает 3 г/100 мл, а его электролитный состав такой же, как у сыво­ротки крови [2].

Хилоторакс развивается при разрыве лимфатического прото­ка. У экспериментальных животных лигирование грудного про­тока в любой его части не вызывает образования хилоторакса [1]. Вероятно, это объясняется наличием большого числа коллатералей и лимфовенозных анастомозов. Лигирование верхней полой вены у экспериментальных животных в 50% случаев ве­дет к образованию хилоторакса.



Этиологические факторы

В табл. 11 представлены причины образования хилоторакса у 143 больных в 5 различных группах наблюдений [1, 2, 4, 6]. Для удобства основные причины можно разделить на четыре категории. Более чем в 50% случаев образование хилоторакса связано с опухолью, относящейся приблизительно в 75% слу­чаев к лимфомам. Фактически хилоторакс можно считать одним из симптомов лимфомы [2, 5, 7]. Исходя из этого, наличие у больного хилоторакса нетравматического происхождения яв­ляется показанием к внимательному обследованию больного в целях выявления лимфомы. Roy и соавт. в 4 случаях выявили

Таблица 11. Причины образования хилоторакса у 143 больных из пяти различных серий наблюдений




Число больных

%

Опухоли




76

54

Лимфома

57







Другие виды опухолей

19







Травма




36

25

Хирургическое

31







6










Другие виды травмы

5







Идиопатические причины




22

15

Врожденного характера

8







Прочие

14







Другие причины




9

6

лимфому только через 6—12 мес после возникновения хилото­ракса [5].

Второй из основных причин образования хилоторакса явля­ется травма [5]; обычно это хирургическое вмешательство на сердце и сосудах. Особенно часто хилоторакс развивается у больных, у которых во время операции была мобилизована ле­вая подключичная артерия [6]. Обзор Maloney и Spencer [8] 2660 сердечно-сосудистых операций показал, что в 0,5% слу­чаев развился хилоторакс. В серии же наблюдений Bower частота случаев хилотораксов после операции на сердце соста­вила 0,24%. Имеются сообщения о возникновении хилоторакса как осложнения высокой транслюмбальной аортографии [9] и рассечения шейного узла [10]. Образование хилоторакса так­же может быть связано с тромбозом подключичной вены [IIJ-Частота хилоторакса по этой причине, вероятно, будет возрас­тать, поскольку подключичная вена все чаще используется при сердечно-легочном мониторинге.

Несомненно, проникающее ранение грудной клетки или шеи» например ножевое или огнестрельное, может вызвать разрыв грудного протока и образование хилоторакса. При травме, со­провождающейся гиперэкстензией или переломом позвоночника, вероятность развития хилоторакса велика, особенно если это произошло вскоре после приема жирной пищи [12]. Хилоторакс, образовавшийся в результате закрытой травмы, обычно право­сторонний, а область разрыва чаще всего находится на уровне TIÕ—ТХ [12]. Такая травма может быть вызвана падением с высоты, автомобильной аварией, компрессией туловища, тяже­лым ударом в спину или желудок и родами. Повреждение мо­жет быть и менее значительным, зарегистрированы случаи хи­лоторакса, вызванные кашлем, рвотой и подъемом тяжести. Имеется сообщение о том, что двусторонний хилоторакс, сопро­вождающийся выбуханием в области левой надключичной ямки, был вызван тем, что человек с силой зевнул и потянулся [13].

Третья основная причина образования хилоторакса — идиопатического характера. К этой группе относится большинство случаев врожденного хилоторакса. Лимфому из этой группы следует исключить как не относящуюся к идиопатическим заболе­ваниям. У взрослых в большинстве случаев хилоторакс идиопатического характера является следствием незначительной трав­мы, например, при кашле или икоте, возникающих после при­ема жирной пищи. Хилоторакс — самый распространенный вид плеврального выпота у новорожденных, развивающийся в пер­вые дни жизни ребенка [14], но тем не менее редко встречаю­щийся: за 1967 год зарегистрировано всего 37 случаев [15]. Хилоторакс развивается у доношенных детей, родившихся при неосложненных родах. Причины врожденного хилоторакса не известны. У тех нескольких детей, которым была произведена пробная торакотомия, аномалий грудного протока выявлено не было [14]. Возможно, разрыв слабого грудного протока был вызван повышением венозного давления плода во время родов.

В литературе имеются данные о многих других причинах хилоторакса, но даже если все их суммировать, они составят лишь небольшой процент от общего числа случаев хилоторак­са. Наиболее интересной из этих редких причин хилоторакса является легочный лимфангиомиоматоз, сопровождающийся интерстициальными инфильтратами паренхимы (обсуждается ниже в данной главе). Хилоторакс может явиться осложнением филяриатоза, увеличения лимфатических узлов, цирроза, сердеч­ной недостаточности, лимфангиита грудного протока, аневриз­мы грудной аорты, аномалий лимфатических сосудов, напри­мер, в случаях лимфангиэктазии или ретикулярной гиперплазии [6].

Клиническая картина

Первые симптомы хилоторакса обычно обусловлены наличием жидкости в грудной полости, что ведет к развитию одышки. Плевральные боли и лихорадка наблюдаются редко, так как хилус не оказывает раздражающего действия на плевру. При травматическом хилотораксе обычно наблюдается латентный период (2—10 дней) от времени травмы до образования плев­рального выпота [12]. После разрыва грудного протока проис­ходит экстраплевральное накопление лимфы в средостении, в результате чего образуется хилома, проявляющаяся как объем­ное образование в задней части средостения [16]. Может прои­зойти разрыв медиастинальной плевры, в результате чего хилус попадает в плевральную полость, что вызовет компрессию легко­го и внезапную одышку. В некоторых случаях прорыв хиломы в плевральную полость сопровождается гипотензией, цианозом и резко выраженной одышкой [16]. После прорыва хиломы рентгенологически она больше не просматривается.

При нетравматическом хилотораксе симптомы обычно начи­нают проявляться постепенно. При врожденном хилотораксе у новорожденного в первые дни жизни развивается нарушение дыхания (респираторный дистресс). В 50% случаев симптомы появляются в первые 24 ч, к концу 1-й недели симптомы наблю­даются у 75% больных [14].

Основная угроза для больного в случаях хилоторакса за­ключается в развитии истощения из-за нарушения питания. По­скольку по грудному протоку ежедневно поступает 2500 мл жидкости, содержащей значительное количество белка, жиров, электролитов и лимфоцитов, в результате ежедневного выведе­ния такого количества хилуса при дренировании или повторных торакоцентезах у больного может быстро наступить истощение. Кроме того, развивается лимфопения и нарушается иммунологический статус. До 1948 г., когда Lampson [3] успешно осу­ществил лигирование грудного протока, летальность при хило­тораксе составляла 50%. При ведении больных с хилотораксом следует перейти от консервативных методов лечения к хирурги­ческим до того, как разовьется нарушение иммунологического статуса и истощение организма.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   31


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница