1. анатомия плевры



страница26/31
Дата14.08.2016
Размер4.88 Mb.
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   31

Лечение

В неонатальном периоде детей с пневмотораксом при отсутствия у них дистресс-синдрома и клинической симптоматики или с не­значительными симптомами следует держать под постоянных наблюдением. В большинстве случаев через несколько дней происходит расправление легкого. Постоянное наблюдение не­обходимо, поскольку существует опасность увеличения размеров. пневмоторакса или развития напряженного пневмоторакса (этот вопрос будет рассмотрен ниже в данной главе) [42]. Ликвида­цию пневмоторакса можно ускорить путем подачи кислорода,. но это следует делать с осторожностью, особенно у недоношен­ных детей, в связи с опасностью развития ретролентальной фиброплазии [42]. Если клиническая симптоматика выражена, ре­комендуется ввести дренаж. Почти во всех случаях поступление-воздуха прекращается через 24 ч после выполнения торакостомии и введения дренажа [42], поэтому через 24 ч дренаж мож­но извлечь. Торакостомия и введение дренажа показаны всем новорожденным с дистресс-синдромом и пневмотораксом, так как пневмоторакс вызывает дальнейшее ухудшение вентиляции. Обычно поступление воздуха незначительное, поэтому исполь­зование перемежающегося положительного давления может обеспечить адекватный уровень газообмена. Однако у отдель­ных больных утечка воздуха настолько велика, что воздух, по­даваемый респиратором, в основном выходит из легких через бронхоплевральный свищ. У таких больных адекватный газооб­мен можно обеспечить путем высокочастотной вентиляции [48]..

ЯТРОГЕННЫИ ПНЕВМОТОРАКС

Частота ятрогенного пневмоторакса велика, и наблюдается тен­денция к ее увеличению, поскольку инвазивные методы диагнос­тики и лечения становятся все более распространенными. В ок­руге Олмстед, шт. Миннесота, за период с 1950 по 1974 г. было зарегистрировано 102 случая ятрогенного пневмоторакса, в то время как число первичных спонтанных пневмотораксов соста­вило 77, а вторичных—64 [1]. В настоящее время, по-видимо­му, в большинстве случаев пневмоторакс имеет ятрогенное про­исхождение, так как все чаще выполняются такие манипуляции, как трансбронхиальная биопсия, чрескожная аспирационная биопсия легкого, катетеризация подключичной вены, все чаще применяется вентиляция с высоким положительным давлением в конце выдоха.

Пневмоторакс может возникнуть и как осложнение механи­ческой вентиляции. Так, из 553 больных, которым проводилась механическая вентиляция, в 22 случаях (4%) развился пнев­моторакс [49]. Частота пневмоторакса выше у больных аспирационной пневмонией (37%), хроническими обструктивными заболеваниями легких (8%), при интубации правого главного бронха (13%) [50] или при использовании положительного давления в конце выдоха (15%) [49]. Кроме того, пневмото­ракс может возникнуть в результате чрескожной аспирационной биопсии легкого (24%) [51J, трансбронхиальной биопсии лег­кого (5,5%) [52], биопсии плевры (3%) [53] или торакоцентеза (2%). Приведенные показатели, вероятно, занижены, так как авторы статей обычно имеют больший опыт в выполнении раз­личных манипуляций, чем средний врач.

Ятрогенный пневмоторакс может развиться после трахеостомии при попадании воздуха в средостение или плевральную полость через шейный отдел фасции или осложнить пункцию внутренней яремной вены и катетеризацию подключичной вены. Ятрогенный пневмоторакс часто развивается во время реани­мации с использованием АИК. В одной из серий наблюдений при аутопсии было выявлено, что у 12 больных имелся напря­женный пневмоторакс, не диагностированный при жизни, девя­ти из этих больных в прошлом проводили сердечно-легочную реанимацию [54]. У 3 из 9 больных был также выявлен перелом ребра, возникший во время реанимации.



Клиническая картина

Клиническая картина течения ятрогенного пневмоторакса определяется как состоянием больного, так и видом вмешательства, вызвавшего пневмоторакс. Если пневмоторакс возник как ос­ложнение механической вентиляции, клиническое состояние больного неожиданно ухудшается. Точным показателем разви­тия пневмоторакса у таких больных является увеличение пика и плато давления на манометре дыхательного аппарата. О раз­витии пневмоторакса при сердечно-легочной реанимации сви­детельствует возникновение трудностей в обеспечении механиче­ской вентиляции. В противоположность этому пневмоторакс после торакоцентеза, биопсии плевры, трансбронхиальной биоп­сии или чрескожной аспирационной биопсии легкого может не иметь клинической симптоматики.



Диагностика

Диагноз ятрогенного пневмоторакса следует иметь в виду, ког­да при проведении механической вентиляции резко ухудшается клиническое состояние больных, при выполнении сердечно-ле­гочной реанимации возникают трудности в обеспечении механической вентиляции или наблюдается электромеханическая диссоциация, а также при появлении затрудненного дыхания после выполнения терапевтических или хирургических манипу­ляций. Ятрогенный пневмоторакс сопровождается такими же признаками и симптомами, как первичный или вторичный пнев­моторакс. Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенологических данных.



Лечение

Лечение ятрогенного пневмоторакса отличается от лечения спонтанного пневмоторакса, поскольку рецидивы менее вероят­ны. Если пневмоторакс возникает во время вентиляции с созда­нием положительного давления и развивается дыхательная или сердечно-сосудистая недостаточность, следует немедленно про­извести торакостомию и дренирование плевральной полости [55]. При вентиляции с использованием положительного давле­ния воздух активно поступает во внелегочные пространства, что препятствует закрытию дефекта и может привести к развитию напряженного пневмоторакса. Если механическую вентиляцию продолжают, то после прекращения утечки воздуха дренаж сле­дует оставить в плевральной полости не менее чем на 48 ч. В некоторых случаях образовавшийся бронхоплевральный свищ настолько велик, что основной объем поступающего при венти­ляции воздуха выводится через дренажные трубки. В таких слу­чаях, как уже упоминалось, единственным способом обеспече­ния адекватного дыхания является использование высокочастот­ной вентиляции [48].

Пневмоторакс, развивающийся в результате медицинского вмешательства, может протекать как бессимптомно, так и с вы­раженной клинической симптоматикой, вплоть до тяжелого рас­стройства дыхания. Если пневмоторакс проявляется незначи­тельными симптомами или протекает бессимптомно и занимает менее 40% гемиторакса, то больного следует держать под на­блюдением. Ускорить ликвидацию пневмоторакса можно путем введения кислорода (см. главу 2) [19]. Если же пневмоторакс сопровождается выраженной симптоматикой и занимает более 40% гемиторакса или продолжает увеличиваться в объеме, не­обходимо выведение воздуха из плевральной полости.

Если пневмоторакс образовался в результате торакоцентеза или биопсии плевры, то при плохо выполненной манипуляции воздух поступает в плевральную полость не через разрыв в лег­ком, а из атмосферы. Для лечения таких больных можно реко­мендовать терапевтический торакоцентез (см. главу 23). Если больному производили биопсию плевры, то следует очень внима­тельно осмотреть место биопсии. У некоторых больных, особенно худых, с плохим тургором тканей, после биопсии воздух продолжает поступать в плевральную полость через пункционный канал. В таких случаях место пункции следует ушить ки­сетным швом.

Если пневмоторакс возник в результате чрескожной аспирационной биопсии легких или трансбронхиальной биопсии, а так­же если терапевтический торакоцентез после биопсии плевры не улучшил состояния больного, то требуется торакостомия с вве­дением дренажа. Единственным противопоказанием к дрениро­ванию является обструкция главного бронха. Если больному с обструкцией бронха ввести дренаж, то легкое не расправится и не заполнит гемиторакс, что может привести к образованию эмпиемы. Поэтому, если перед манипуляцией не произошло расправление всего легкого, больному следует произвести брон­хоскопию с целью выявления обструкции бронха. Обычно в ре­зультате торакостомии легкое быстро расправляется и через 48 ч поступление воздуха полностью прекращается. После расправления легкого и прекращения поступления воздуха дренаж­ную трубку следует оставить в плевральной полости еще на 24 ч. У некоторых больных поступление воздуха может не пре­кращается в течение нескольких дней. Наш опыт показывает, что в таких случаях создать плевродез и прекратить поступле­ние воздуха можно путем введения в плевральную полость тет­рациклина (см. главу 7).

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ (НЕЯТРОГЕННЫЙ) ПНЕВМОТОРАКС

Травматический пневмоторакс может возникнуть в результате как проникающего, так и непроникающего ранения грудной клетки.



Механизм

При проникающем ранении грудной клетки механизм образо­вания пневмоторакса очевиден, так как в результате ранения воздух попадает в плевральную полость-непосредственно через грудную стенку. Кроме того, часто повреждается висцеральная плевра, что позволяет воздуху поступать в плевральную полость из альвеол. Непроникающее ранение может сопровождаться переломом или смещением ребер, при котором повреждается вис­церальная плевра и развивается пневмоторакс. Однако у боль­шинства больных с пневмотораксом, возникшим в результате непроникающего ранения грудной клетки, перелома ребер не наблюдается [56]. Полагают, что пневмоторакс у таких боль­ных является, результатом действия следующего механизма [56]. При резкой компрессии грудной клетки альвеолярное дав­ление может настолько увеличиться, что произойдет разрыв аль­веол. Воздух в результате этого поступит в интерстициальное пространство, рассекая его в направлении к висцеральной плев­ре или к средостению, что вызовет образование эмфиземы средо­стения; разрыв висцеральной или медиастинальной плевры ве­дет к образованию пневмоторакса.



Лечение

Лечение больных с травматическим пневмотораксом следует проводить путем дренирования методом торакостомии. В случае гемопневмоторакса одну дренажную трубку вводят в верхнюю часть гемиторакса, чтобы обеспечить выход воздуха, а другую — в нижнюю для выведения крови (см. главу 20). При травмати­ческом пневмотораксе через 72 ч обычно происходит расправление легкого и прекращение поступления воздуха.

У больного с травматическим пневмотораксом следует иметь в виду два редких вида травмы, оба являются показанием к неотложной торакальной операции: разрыв трахеи или одного из главных бронхов и травматическая перфорация пищевода. Разрыв бронха наиболее часто наблюдается у больных с перед­ним или боковым переломом первых трех ребер [56]. Больному с травматическим пневмотораксом следует произвести фибробронхоскопическое исследование для выявления разрыва бронха, который может проявляться кровохарканьем, обширным пнев­мотораксом с непрекращающимся поступлением воздуха в плев­ральную полость (возникшим вследствие дренирования методом торакостомии) или быть результатом перелома первых трех ре­бер или одного из них [56, 57]. Травматическая перфорация пи­щевода обычно вызывает развитие гидропневмоторакса. Поэто­му, если у больного с травматическим пневмотораксом образу­ется плевральный выпот, следует заподозрить перфорацию пи­щевода. Надежным методом исследования, служащим для вы­явления перфорации пищевода, является определение содержа­ния амилазы в плевральной жидкости [58]. При повышенном содержании амилазы необходимо контрастное исследование пищевода.

НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Напряженный пневмоторакс означает, что у больного на выдо­хе, а иногда и на вдохе внутриплевральное давление превыша­ет атмосферное. Механизм развития напряженного пневмоторакса можно сравнить с действием одностороннего клапана, кото­рый открывается на вдохе и закрывается на выдохе. На вдохе в результате сокращения дыхательных мышц внутриплевраль­ное давление становится отрицательным и воздух движется из альвеол в плевральную полость. На выдохе при расслаблении дыхательных мышц внутриплевральное давление становится положительным. Несомненно, действует механизм клапана, от­крывающегося в одну сторону, иначе на выдохе, когда по от­ношению к альвеолярному давлению внутриплевральное давле­ние становится положительным, воздух начал бы поступать из плевральной полости в альвеолы и давление в плевральной по­лости не было бы положительным.



Патофизиологические характеристики

Развитию напряженного пневмоторакса обычно предшествует неожиданное ухудшение сердечной и легочной функции. Хотя такое ухудшение обычно объясняют нарушением венозного воз­врата, вызванным положительным внутриплевральным давле­нием, и возникающим в результате этого низким сердечным выбросом, эксперименты на животных показывают, что роль снижения венозного возврата в ухудшении сердечно-легочной функции минимальна. Rutherford и соавт. [59] искусственно создавали напряженный пневмоторакс у козлов и молодых обезьян. У этих видов животных строение средостения такое же, как у человека. Хотя при искусственном пневмотораксе на­блюдалось увеличение давления в верхней и нижней полых ве­нах, правом предсердии, правом желудочке и легочной артерии, у козлов это не оказывало никакого влияния на сердечный выб­рос, а у обезьян вызывало лишь незначительное его уменьшение. Тем не менее это состояние сопровождалось значительным респираторным дистрессом и многие из животных погибли. Генез дистресса, вероятно, связан с резким снижением величины Pao2. У козлов Рао2 уменьшилось в среднем с 85 до 28 мм рт. ст., а у обезьян — с 90 до 22 мм рт. ст. В претерминальном периоде у животных наблюдались респираторный аци­доз и задержка СО2, что авторы связывали с церебральной ги­поксией [59]. Поэтому можно считать, что губительное действие напряженного пневмоторакса по крайней мере у эксперимен­тальных животных, вероятно, связано с тяжелой гипоксией, выз­ванной образованием большого шунта в коллабированном лег­ком. Экспериментальные исследования не показали, что сниже­ние венозного возврата является основным фактором развития напряженного пневмоторакса.



Клиническая картина

Хотя в отдельных случаях напряженный пневмоторакс развива­ется спонтанно, наиболее часто он возникает как результат ис­кусственной вентиляции, сердечно-легочной реанимации, травмы или инфекции. Клиническая картина напряженного пневмото­ракса поражает своей тяжестью. У больных обычно наблюдает­ся выраженный дистресс с учащенным затрудненным дыханием, цианозом, сильной потливостью и тахикардией. Анализ газово­го состава артериальной крови свидетельствует о выраженной гипоксемии, а в отдельных случаях и респираторном ацидозе. «Физикальный осмотр позволяет выявить признаки, характерные для обширного пневмоторакса. Кроме того, наблюдается увели­чение размеров пораженного гемиторакса по сравнению с контралатеральным и расширение межреберных промежутков. Тра­хея обычно смещена в контралатеральную сторону.



Диагностика и лечение

Диагноз напряженного пневмоторакса следует иметь в виду у больных при проведении искусственной вентиляции, у больных с пневмотораксом, а также в случаях резкого ухудшения со­стояния больных во время манипуляций, которые могут вызвать пневмоторакс. Если при сердечно-легочной реанимации наблю­даются трудности в осуществлении механической вентиляции, то также следует заподозрить напряженный пневмоторакс. Сообщалось [54], что при анализе данных 3500 аутопсий в 12 случаях был выявлен напряженный пневмоторакс, не диагностированный при жизни, 10 из этих больных проводилась ме­ханическая вентиляция и 9 — сердечно-легочная реанимация.

Диагноз напряженного пневмоторакса может быть установ­лен на основании рентгенографических данных при значитель­ном контралатеральном смещении средостения и уплощении ипсилатерального купола диафрагмы. Однако напряженный пнев­моторакс требует принятия экстренных мер, поэтому не следует тратить время на рентгенологические исследования, так как для диагностики обычно достаточно оценки клинического со­стояния больного и данных физикального обследования. При подозрении на данный диагноз больному необходимо немедлен­но назначить кислород, чтобы избежать развития гипоксии. За­тем через второе межреберье в плевральную полость следует ввести иглу с большим отверстием. Оптимально игла должна быть соединена через трехходовый запорный кран с 50-милли­метровым шприцем, частично заполненным стерильным изото­ническим раствором хлорида натрия. О диагнозе напряженного пневмоторакса свидетельствует бурное поступление пузырьков воздуха через жидкость, набранную в шприц.

Получив таким образом подтверждение диагноза напряжен­ного пневмоторакса, иглу оставляют в плевральной полости до тех пор, пока воздух не перестает поступать в шприц. Кроме того, оставшийся воздух можно вывести из плевральной полости с помощью данного шприца благодаря запорному крану. Боль­ного с напряженным пневмотораксом затем следует немедленно подготовить для введения дренажа. Если же после введения иглы в плевральную полость поступления пузырьков воздуха в шприц не наблюдается, это означает отсутствие пневмоторак­са, и иглу из плевральной полости следует удалить.



ОТЕК ЛЕГКОГО, ВОЗНИКАЮЩИЙ ПРИ ЕГО РАСПРАВЛЕНИИ

При быстром расправлении легкого после коллапса различной продолжительности, вызванного плевральным выпотом или пневмотораксом, развивается односторонний отек легкого [60J. Он сопровождается различной степенью гипоксии и гипотензии, что в отдельных случаях может потребовать интубации и меха­нической вентиляции, а в редких случаях может привести к ле­тальному исходу [61, 62].



Патофизиологические характеристики

Механизм развития отека легкого при его расправлении точно не известен. В эксперименте на животных такого рода отек лег­кого развивался только, если легкое находилось в течение не­скольких дней в состоянии коллапса, а его расправление проис­ходило в результате создания в плевральной полости отрица­тельного давления. Miller и соавт. [63] изучали обезьян с пнев­мотораксом продолжительностью от 1 часа до 3 дней. Было обнаружено, что при расправлении легкого отек развивался только в тех случаях, когда пневмоторакс наблюдался в тече­ние 3 дней, а расправление легкого происходило при создания внутриплеврального давления —10 мм рт. ст. Отек не развивал­ся, если расправление происходило через 3 дня после развития пневмоторакса, но при использовании подводного дренажа, или при продолжительности пневмоторакса в один час, независимо от того, осуществлялось ли расправление легкого при использо­вании отрицательного давления или подводного дренажа.

В исследовании на кроликах Pavlin и Cheney показали, что,. если продолжительность коллапса легкого составляла 7 дней, то образующийся отек легкого был более значительным, чем при 3-дневной продолжительности коллапса [60]. Расправление легкого при отрицательном давлении, равном —20 мм рт. ст., не вызывало образование большего отека, чем при положи­тельном давлении, однако при давлении —40 мм рт. ст. или —100 мм рт. ст. размер отека увеличивался. У некоторых и» этих экспериментальных животных одновременно развивался отек контралатерального легкого, но он был менее выражен [60]. Однако имеются сообщения, что у людей отек легкого воз­никал даже при расправлении легкого без создания отрица­тельного внутриплеврального давления [61, 54]. Почти во всех случаях отека продолжительность существования плеврального выпота или пневмоторакса составляла не менее 3 дней.

Развитие отека легкого при его расправлении, вероятно, вызвано увеличением проницаемости сосудов легкого. При раз­витии отека как у людей [65], так и у кроликов [66] накапли­вающаяся плевральная жидкость характеризуется высоким со­держанием белка, что свидетельствует о том, что образующийся отек скорее вызван увеличением проницаемости капилляров, чем увеличением разницы гидростатического давления. Pavlin и соавт. [66] выдвинули гипотезу, что использование механиче­ских средств вентиляции вызывает повреждение капилляров, ведущее к развитию отека легкого. Данных об увеличении про­ницаемости капилляров легкого до его расправления не имеется [67].



Клиническая картина

Развитие отека легкого при его расправлении характеризуется появлением тяжелого приступа кашля или чувства тяжести в груди во время или сразу после торакоцентеза или введения дренажа. В течение последующих 24—48 ч симптомы заболева­ния нарастают, и на рентгенограмме можно видеть отек всего ипсилатерального легкого. Отек может наблюдаться и в контра-латеральном легком [64]. Если в течение первых 48 ч больной не погибает, то обычно наступает полное выздоровление. О серь­езности данного осложнения свидетельствуют сообщения о слу­чаях летальных исходов у молодых здоровых людей [61, 62]. Частота отека легкого при его расправлении не известна, но Bernstein показал, что он развивается у 10% больных, которым производят расправление легкого после спонтанного пневмото­ракса [67].



Профилактика

Возможность развития отека легкого при его расправлении сле­дует иметь в виду у больных, которым производят торакостомию с дренированием или торакоцентез по поводу обширного пневмоторакса или плеврального выпота, присутствующего в течение нескольких дней. В экспериментах на животных Miller и соавт. [63] и Pavlin и Cheney [60] показали, что у больных со спонтанным пневмотораксом при дренировании методом торакостомии дренажная трубка должна быть соединена с аппа­ратом подводного дренирования, а не с системой отрицательно­го давления. Если через 24—48 ч подводного дренирования легкое не расправилось, тогда в плевральной полости следует создать отрицательное давление.

Если торакоцентез осуществляют без контроля внутриплеврального давления, то объем выводимой плевральной жидкости не должен превышать 1000 мл. В проведенном нами исследова­нии [68] было показано, что у некоторых больных во время терапевтического торакоцентеза наблюдается резкое падение внутриплеврального давления, до —50 см вод. ст. или даже ни­же (см. далее рис. 53). Часто в момент падения внутриплеврального давления у больных не возникает никаких симптомов, поэтому врач не может этого заметить. Мы полагаем, что в ос­нове развития отека легкого может лежать создание высокого отрицательного давления, оказывающего механическое дейст­вие на легкое. Поэтому, если объем выводимой плевральной жидкости превышает 1000 мл, мы производим торакоцентез под контролем внутриплеврального давления и продолжаем торако­центез, только если давление не падает ниже —20 см вод. ст. (см. главу 23). Мы показали, что при сохранении давления на уровне выше —20 см вод. ст. можно продолжать торакоцентез без опасности развития отека легкого [68]. У некоторых больных при постоянном контроле внутриплеврального давления мы смогли вывести более 5000 мл плевральной жидкости. Одна­ко если у больного во время торакоцентеза появляется тяжесть в груди или острый приступ кашля, то, несомненно, данную манипуляцию следует прекратить.

20. ГЕМОТОРАКС

Гемоторакс означает присутствие значительного количества крови в плевральной полости. В большинстве случаев гемоторакс возникает в результате проникающего или непроникающего ра­нения грудной клетки. В редких случаях гемоторакс может воз­никнуть при манипуляциях, например, таких, как чрескожная катетеризация центральных вен через подключичную или внут­реннюю яремную вену, транслюмбальная аортография. В от­дельных случаях гемоторакс может быть следствием эмболии легочной артерии или разрыва аневризмы аорты.

Кровь может проникнуть в плевральную полость при травма­тическом повреждении грудной стенки, диафрагмы, легкого или средостения. Кровь, поступающая в плевральную полость, быст­ро свертывается, но, вероятно, в результате сердечных сокра­щений и движения легких при дыхании может произойти дефибринация сгустка крови. Как и в случае эмпиемы, рано происходит осумкование гемоторакса.

Если при диагностическом торакоцентезе получена кровавая плевральная жидкость, следует определить ее гематокрит. Час­то встречаются случаи, когда плевральная жидкость выглядит очень кровавой, а ее гематокрит не превышает 5%. Можно ут­верждать, что у больного гемоторакс, если гематокрит плевраль­ной жидкости составляет не менее 50% от гематокрита перифе­рической крови.



ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ГЕМОТОРАКС

Травматический гемоторакс—частое явление, особенно в цент­рах, где лечат больных с травмой. В одном лишь госпиталя Хьюстона в течение года было зарегистрировано 300 больных с гемотораксом, возникшим в результате проникающей травмы. Частота случаев гемоторакса, вызванного проникающих или непроникающим ранением грудной клетки, зависит от того, поступают ли в данный центр жертвы автомобильной катастро­фы, а также лица с ножевыми и огнестрельными ранениями.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   31


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница