1. анатомия плевры



страница22/31
Дата14.08.2016
Размер4.88 Mb.
1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   31

Биопсия. Закрытая биопсия плевры играет ограниченную роль в диагностике ревматоидного плеврита. Хотя в отдельных случаях при биопсии плевры могут быть выявлены ревматоидные узелки, свидетельствующие о ревматоидном плеврите, в основном результаты биопсии лишь указывают на фиброз или хроническое воспаление плевры. В типичных случаях ревматоидного плеврита биопсия плевры не рекомендуется. Однако в нетипичных случаях, например при отсутствии у больного артрита или при нормальном уровне глюкозы в плевральной жидкости, следует произвести биопсию плевры, чтобы исключить злокачественные новообразования или туберкулез.

Прогноз и лечение

Течение ревматоидного плеврита может быть различным. По данным Walker и Wright [1], в 13 (76%) из 17 случаев через 3 мес происходило спонтанное рассасывание плеврального выпота, хотя у 1 из 13 больных впоследствии наблюдался рецидив заболевания. У одного больного спонтанное рассасывание выпота произошло через 18 мес, в другом случае выпот сохранялся более 2 лет. Еще у одного больного наблюдалось прогрессирующее утолщение плевры, по поводу чего ему пришлось произвести декортикацию, у четвертого больного образовалась эмпиема.

В литературе мало данных об эффективности лечения ревматоидного плеврита. Имеются сообщения об эффективности применения у некоторых больных кортикостероидов [1], в то время как у других больных такого эффекта не наблюдалось [15, 16]. Лечение больных с ревматоидным плевральным выпотом прежде всего должно быть направлено на предотвращение прогрессирования фиброза плевры, в связи с чем в небольшом проценте случаев приходится производить декортикацию [1, 3, 4,16, 17]. Лечение мы рекомендуем начинать с использования в течение 8—12 нед нестероидных противовоспалительных средств, таких как ацетилсалициловая кислота и ибупрофен. Если в результате лечения плевральный выпот не рассасывается, следует произвести повторный торакоцентез с целью определения уровня глюкозы, ЛДГ и рН плевральной жидкости. Если по сравнению с предыдущим анализом содержание глюкозы и рН понизились, а уровень ЛДГ увеличился, то, вероятно, воспалительный процесс приобрел более интенсивный характеру и тогда следует начать лечение преднизолоном, по 80 мг через день. После 2-недельного применения кортикостероидов следует повторно сделать рентгеновский снимок и, если плевральный выпот не рассосался,—торакоцентез. Увеличение содержания глюкозы и величины рН и снижение уровня ЛДГ свидетельствуют об эффективности лечения кортикостероидами, при этом прием преднизолона продолжают, быстро уменьшая дозу после исчезновения плеврального выпота. Если же улучшения не наблюдается, то лечение кортикостероидами отменяется.

У больных с утолщением плевры, сопровождающимся одышкой, следует рассмотреть вопрос .о декортикации. Степень и распространенность утолщения плевры можно определить с помощью компьютерной томографии, а у больных с плевральным выпотом—путем повторного измерения внутриплеврального давления при терапевтических торакоцентезах (см. главу 23). Если после удаления плевральной жидкости наблюдается быстрое падение давления, это свидетельствует о панцирном легком [18], и необходима декортикация. У больных ревматоидным плевритом сложность декортикации заключается в трудности отделения ткани легкого от фиброзной шварты, и просачивание воздуха после декортикации будет наблюдаться в течение более .длительного времени, чем в других случаях декортикации [17]. Тем не менее декортикация может значительно улучшить состояние больного, у которого в результате ревматоидного процесса появились плотные фиброзные шварты.

Как указывалось ранее, у больных с ревматоидным плевритом часто наблюдается осложненный парапневмонический плевральный выпот. Ведение таких больных не отличается от других случаев осложненного парапневмонического плеврального выпота (см. главу 9). Вероятность развития трудно поддающихся лечению бронхоплевральных свищей у таких больных выше, поэтому чаще требуется торакотомия [17].

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Поражение плевры наблюдается как при системной красной волчанке (СКВ), так и при красной волчанке, вызванной лекарственными средствами.



Частота

СКВ сопровождается поражением плевры чаще, чем какое-либо другое заболевание, относящееся к коллагенозам. При обследовании 138 больных СКВ Harvey и соавт. [19] обнаружили что в 16% случаев заболевание было осложнено плевральным выпотом, а 56% больных жаловались на плевральные боли. Winslow и соавт. [20] просмотрели рентгенограммы 57 больных СКВ и у 21 (37%) был выявлен плевральный выпот при отсутствии каких-либо других причин, которыми можно было объяснить его образование. Alarcon-Segovia и Alarcon [21] проанализировали 48 случаев СКВ и обнаружили, что у 21 (44%) больного в какой-либо стадии заболевания был плевральный выпот. Если основываться на этих данных, то

частота плеврального выпота при СКВ будет несколько завышена, поскольку почти у всех этих больных была тяжелая форма СКВ. У больных с красной волчанкой, вызванной лекарственными средствами, вероятность образования плеврального выпота приблизительно такая же [223.

Патоморфологические характеристики

О патологическом изменении плевры при СКВ написано удивительно мало., В обзоре данных 54 аутопсий больных СКВ было отмечено, что в 40% случаев наблюдался острый фиброзирующий плеврит, в 33% —признаки фиброза или утолщения плевры, свидетельствующие о предшествовавшем воспалении плевры [23]. Биопсия плевры обычно выявляет хроническое воспаление плевры, но в редких случаях можно обнаружить гематоксилиновые тельца [24].



Клиническая картина

Большинство больных с плевральным выпотом, вызванным СКВ,—женщины [7, 20], причем выпот может образоваться у больных любого возраста. Самым частым симптомом поражения плевры при СКВ являются плевральные боли. По данным Halla и соавт. [7], плевральные боли наблюдались у всех 9 больных СКВ, а у 5 из них (55%) заболевание сопровождалось повышением температуры. В большинстве случаев плеврита при красной волчанке сначала наблюдаются проявления артрита или артралгии, а затем уже развивается плеврит, но симптомы плеврита могут появиться и раньше, чем симптомы первичного заболевания, как это было у всех 6 больных Win-slow и соавт. [20].

СКВ обычно осложняется небольшим плевральным выпотом, но в отдельных случаях выпот может занимать почти весь гемиторакс. У 50% больных СКВ образуется двусторонний плевральный выпот, у 17%—левосторонний и у 17%—правосторонний, в других 17% случаев выпот перемещается с одной стороны на другую [20]. При рентгенографии грудной клетки больных СКВ в некоторых случаях можно выявить лишь плевральный выпот, но часто наблюдается также увеличение тени сердца [25]. В отдельных случаях присутствуют неспецифические альвеолярные инфильтраты, обычно базальной локализации [25].

Важно помнить, что синдром красной волчанки может возникнуть в связи с приемом ряда лекарственных препаратов (табл. 10). В отношении первых пяти препаратов, указанных в этой таблице, можно с уверенностью сказать, что они вызывают синдром красной волчанки [26], кроме того, являются причиной образования противоядерных антител. Остальные перечисленные в таблице препараты лишь иногда провоцируют развитие волчанки и не вызывают увеличения числа противоядерных антител [26]. Частота образования плеврального вы-



Таблица 10. Лекарственные препараты, вызывающие синдром красной волчанки

Определенное действие Метилтиоурацил

Апрессин Метизергид

Новокаинамид Пероральные

Изониазид контрацептивы

Дифенин Парааминосалици-

Аминазин ловая кислота (ПАСК)

Возможное действие Пенициллин

Карбамазепин Фенилбутазон

Пеницилламин Пропилтиоурацил

Этосуксимид Гексамидии

Этилфенацемид Резерпин

Гуаноксан Стрептомицин

Гризеофульвин Сульфаниламиды

Мефенитоин Тетрациклин

Метилдофа Триметин

пота и жалоб на плевральные боли примерно одинакова у больных лекарственно-индуцированной красной волчанкой и СКВ. Основное отличие между этими заболеваниями заключается в том, что в первом случае реже поражаются почки. Следует отметить, что симптомы лекарственно-индуцированной волчанки обычно исчезают через несколько дней после прекращения приема лекарственных препаратов, вызвавших заболевание [22].

У больных СКВ причиной плеврального выпота может быть и какое-либо другое заболевание. Например, у больных с нефротическим синдромом причиной выпота может быть гипопротеинемия. Кроме того, у больных СКВ может наблюдаться уремия, пневмония, легочная эмболия, застойная сердечная недостаточность или другое заболевание, вызывающее образование плеврального выпота.



Диагностика

Вероятность присутствия плеврита, вызванного красной волчанкой, следует иметь в виду во всех случаях плеврального выпота неясной этиологии.

Исследование плевральной жидкости. Плевральная жидкость больных СКВ представляет собой экссудат желтого цвета. Анализ клеточного состава выявляет преобладание полиморфно-ядерных лейкоцитов или лимфоцитов [28]. При подозрении на СКВ в плевральной жидкости следует определить комплемент, содержание противоядерных антител и клеток красной волчанки. У большинства больных плевритом, вызванным красной волчанкой, наблюдается снижение комплемента плевральной жидкости [7, 29]. Если у больного артритом отмечается снижение комплемента плевральной жидкости, то следует произвести дифференциальную диагностику между плевритом ревматоидной этиологии и плевритом, вызванным красной волчанкой. Дифференцировать эти заболевания можно на основании вели-

чины рН, уровня ЛДГ и глюкозы в плевральной жидкости. У больных плевритом, вызванным красной волчанкой, рН плевральной жидкости превышает 7,35, в то время как у больных плевритом ревматоидной этиологии рН плевральной жидкости ниже 7,20. У больных СКВ уровень глюкозы в плевральной жидкости выше 80 мг/100 мл, а уровень ЛДГ—ниже 500 ЕД/л. У больных ревматоидным артритом уровень глюкозы обычно ниже 25 мг/100 мл, а ЛДГ—выше 700 ЕД/л. [7].

Определение содержания противоядерных антител в плевральной жидкости может также быть использовано в диагностике плеврита, вызванного красной волчанкой. Так, противоядерные антитела определяли в плевральной жидкости у 100 последовательно поступивших больных СКВ, осложненной плевральным выпотом; было показано, что противоядерные антитела обнаружены в плевральной жидкости только у 3 больных СКВ [30]. Остается определить, бывают ли случаи, когда противоядерные антитела присутствуют в плевральной жидкости и отсутствуют в периферической крови.

Полагают, что обнаружение клеток красной волчанки также можно считать диагностическим признаком плеврита, вызванного красной волчанкой [31]. В отдельных случаях их можно выделить из плевральной жидкости раньше, чем из периферической крови [27]. Если перед анализом на клетки красной волчанки плевральную жидкость оставить на несколько часов при комнатной температуре, то вероятность их обнаружения значительно увеличивается [32].



Биопсия. Биопсия плевры используется для диагностики СКВ, если сочетать иммунофлюоресценцию со световой микроскопией. Chandrasekhar и соавт. [33] провели исследование с помощью иммунофлюоресцентной и световой микроскопии материалов, полученных при биопсии у 36 больных с экссудативным плевральным выпотом [33]. Было обнаружено, что у 3 больных СКВ, вызванной лекарственными препаратами, при иммунофлюоресцентной микроскопии наблюдалась характерная диффузная и пикнотическая окраска ядер клеток с анти-IgG, анти-IgM или анти-С3.

Другие авторы сообщали об аналогичных результатах иммунофлюоресцентного исследования образцов, полученных при аутопсии [34]. Многие образцы дают положительную иммунофлюоресценцию вне ядра [35], но полагают, что о диагнозе СКВ свидетельствует лишь положительная ядерная иммунофлюоресценция.



Лечение

В отличие от плеврита ревматоидной этиологии плеврит, вызванный красной волчанкой, хорошо поддается лечению кортикостероидами. Hunder и соавт. [29] провели лечение кортикостероидами 6 больных плевритом, вызванным красной волчанкой, у 5 вскоре после начала лечения наблюдалось быстрое рассасывание плеврального выйота, у 6-го больного период рассасывания продолжался более 6 мес. Winslow и соавт. сообщили, что 11 больным было проведено лечение кортикостероидами, у 10 отмечено быстрое рассасывание выпота. В контрольной группе больных, не получавших кортикостероиды, рассасывание выпота наблюдалось только в 10 из 16 случаев. Принимая во внимание, что данное заболевание хорошо поддается лечению кортикостероидами, а также учитывая, что число побочных действий при приеме кортикостероидов через день незначительно, рекомендуется проводить лечение данной группы больных по схеме: 80 мг преднизолона через день, с резким снижением дозы по мере исчезновения симптомов. Несомненно, для ликвидации лекарственно-индуцированной красной волчанки необходимо прекратить прием данного препарата.



ДРУГИЕ СОСУДИСТЫЕ КОЛЛАГЕНОЗЫ

В отдельных случаях плевральный выпот может образоваться у больных с другими коллагеновыми заболеваниями.



Иммунобластная лимфаденопатия

Это заболевание, описанное недавно, называют еще ангиоиммунобластной лимфаденопатией. Оно характеризуется острым началом, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, анемией и поликлональной гипергаммаглобулинемией [15]. Начиная с 1973 г., когда заболевание было впервые описано, по 1979 г. было зарегистрировано более 200 случаев [37]. В основном заболевают лица пожилого возраста обоих полов, средний возраст больных из числа зарегистрированных превышает 60 лет. Патоморфологическими признаками являются обширная инфильтрация лимфатических узлов атипичными лимфоцитами,. развитие сети мелких сосудов и аморфные ацидофильные отложения [15]. Полагают, что это вызвано не неопластической гипериммунной пролиферацией В-лимфоцитов, а, вероятно, связано с отсутствием Т-лимфоцитов-супрессоров [37, 38].

Приблизительно у 12% больных иммунобластная лимфаденопатия осложняется плевральным выпотом [38]. Плевральная жидкость—экссудат с преобладанием мононуклеарных клеток, без каких-либо других отличительных характеристик. Из 10 больных иммунобластной лимфаденопатией плевральный выпот образовался у 5, но у тех же больных наблюдались отек стоп и асцит [37]; характер плевральной жидкости не указан, она могла быть и транссудатом. На рентгенограммах были вы* явлены интерстициальные инфильтраты и медиастинальная или прикорневая аденопатия у 15—20% больных [37]. Диагноз устанавливают на основании исследования материалов, полученных при биопсии увеличенных лимфатических узлов. Прогноз не является обнадеживающим, в одном из наблюдений бо-

лее 65% больных умерли через 2 года [38]. Лечили больных кортикостероидами и цитотоксическими препаратами, результаты лечения были неудовлетворительными [15, 38].



Синдром Шегрена

Этот синдром характеризуется сухостью слизистой оболочки полости рта, глаз, других слизистых оболочек [15]. Заболевание обычно сочетается с другими сосудистыми коллагенозами, в основном с ревматоидным артритом, но в отдельных случаях с СКВ, дерматомиозитом или склеродермией. Наблюдается лимфоцитарная инфильтрация слезных и слюнных желез. При синдроме Шегрена, вероятно, может образовываться плевральный выпот.

Обзор легочных проявлений синдрома Шегрена показал, что у 31 (9%) из 349 больных наблюдалось поражение легких и у 5 (1%) из них образовался плевральный выпот [39]. Из этих 5 больных у 3 был ревматоидный артрит или СКВ, у двух отсутствовали другие заболевания соединительной ткани [39]. В другом исследовании [40] ни у одного из 62 больных с синдромом Шегрена не было плеврального выпота. Характерные особенности плевральной жидкости больных с синдромом Шегрена еще не описаны.

Семейная средиземноморская лихорадка

Заболевание, также известное под названием семейного парок-сизмального полисерозита, является одной из редких причин пароксизмальных приступов лихорадки и плевральных болей. В отдельных случаях заболевание сопровождается плевральным выпотом [41, 42]. Отличительной особенностью являются повторяющиеся острые самопроходящие приступы перитонита, плеврита, синовита или рожистого воспаления, сопровождающиеся повышением температуры. Семейная средиземноморская лихорадка является аутосомно-рецессивным заболеванием, которое распространено, за редким исключением, только среди лиц, происходящих из стран Средиземноморья.

Первая атака заболевания наблюдается обычно в возрасте до 20 лет, при этом доминируют типичные симптомы и признали перитонита. У 10% больных первым проявлением заболевания являются плевральные боли и лихорадка. Приблизительно у 40% больных в ходе заболевания развивается острый плеврит с повышением температуры [41]. Во время острого плеврита на рентгенограмме грудной клетки можно выявить высокое стояние ипсилатерального купола диафрагмы и нередко плевральный выпот небольшого размера [42]. В плевральной жидкости преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты [43]. Обычно через 48 ч после начала заболевания рентгенологические изменения и симптомы заболевания полностью исчезают. Приблизительно в 25% случаев наблюдается амилоидоз [4.1]. Рецидивы заболевания наблюдаются с интервалом в несколько дней и даже месяцев. Поскольку пероральный прием колхицина в дозе 0,5 мг 2 раза в день снижает частоту рецидивирования-[44, 45], следует стремиться к выявлению данного заболевания-и иметь его в виду у всех больных с приступами полисерозита.

Гранулематоз Вегенера

Заболевание представляет собой некротизирующий гранулематозный васкулит мелких сосудов, поражающий верхние и нижние дыхательные пути и сопровождающийся гломерулонефритом [15, 46]. Характерным рентгенологическим признаком заболевания является наличие в легких отдельных или множественных узелковых уплотнений, четко или слабо очерченных [46]. Часто наблюдается небольшого размера плевральный выпот [46, 47].

В одной из работ [47] сообщается об образовании плеврального выпота у 6 (55%) из II больных данным заболеванием,, в другой же серии наблюдений [46] плевральный выпот образовался только в 4 из 18 случаев (22%). Плевральная жидкость больных гранулематозом Вегенера еще не достаточно хорошо изучена, но, вероятно, она является экссудатом. Поскольку в настоящее время имеются эффективные методы лечения данного-заболевания [15], диагноз гранулематоза Вегенера следует заподозрить у больных с инфильтратами в паренхиме и плевральным выпотом.

Прочие заболевания

Иногда у больных другими коллагенозами, такими как узелковый полиартериит, склеродермия или дерматомиозит, может образоваться плевральный выпот. По-видимому, образование выпота обусловлено не самим заболеванием, а его осложнениями, например сердечной недостаточностью или пневмонией.



17. ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ПОБОЧНОГО ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Плевральные выпоты как следствие побочного действия лекар­ственных препаратов составляют небольшую часть всех выпо­тов. Поскольку в большинстве случаев после прекращения прие­ма лекарственного препарата наблюдается быстрое рассасыва­ние плеврального выпота, вероятность такого рода выпота следует иметь в виду у всех больных с плевральным выпотом. Синдромы, напоминающие системную красную волчанку, вы­званные приемом лекарственных препаратов, описаны в гла­ве 16. В данной главе будут рассмотрены заболевания, связан­ные с применением нитрофурантоина, дантролена, метизергида, бромокриптина, прокарбазина, метотрексата и практолола. Эти лекарственные препараты (в дополнение к препаратам, вызы­вающим синдром красной волчанки) несомненно вызывают по­ражение плевры.



Нитрофурантоин

Нитрофурантоин (фурадантин) широко используется при лече­нии инфекций мочевыводящих путей. Впервые о том, что прием нитрофурантоина может вызвать развитие острого заболевания, сопровождающегося подъемом температуры, образованием ин­фильтратов и плеврального выпота, сообщили Israel и Diamond [1]. Позднее, в 1969 г. обзор литературных данных и информа­ции, полученной от фирмы, производящей нитрофурантоин, по­казал, что всего было зарегистрировано 200 случаев заболева­ния [2]. Механизмы легочно-плевральной реакции на прием данного лекарственного препарата не известны [3].

Обычно при приеме этого препарата в течение первых не­дель легочно-плевральной реакции не наблюдается. Однако если препарат принимают в течение нескольких недель или ме­сяцев или назначают повторно, во второй или в третий раз, то у больного неожиданно начинается острое заболевание с озно­бом, лихорадкой, кашлем и одышкой. Если прием нитрофуран­тоина производили без перерыва, то латентный период между началом приема препарата и появлением симптомов заболева­ния сокращается [2]. Во время приступа заболевания в легких можно прослушать хрипы, но свистящего дыхания не наблюда­ется [4].

На рентгенограмме грудной клетки чаще всего просматри­ваются двусторонние диффузные инфильтраты в паренхиме [3, 4]. Приблизительно 1/3 больных с инфильтратами в паренхиме имеют и плевральный выпот [3, 4]. У некоторых больных обра­зуется плевральный выпот при отсутствии инфильтратов в па­ренхиме [3, 4]. У большинства больных в период острой ле­гочно-плевральной реакции на нитрофурантоин наблюдаются эозинофилия в периферической крови (>350/мм3) и лимфопения (<1000/мм3) [3]. Единственное сообщение о характере плевральной жидкости свидетельствует о том, что 17% клеток составляют эозинофилы [3].

Вероятность легочно-плевральной реакции на нитрофуран­тоин следует иметь в виду у всех больных с плевральным вы­потом, если они принимают нитрофурантоин. После прекраще­ния приема нитрофурантоина через 1—4 дня клиническое со­стояние больного улучшается, а изменения на рентгенограмме исчезают через неделю [3, 4]. Острую легочно-плевральную реакцию, вызванную приемом нитрофурантоина, следует отли­чать от мало распространенного хронического заболевания, проявляющегося в виде диффузной интерстициальной пневмонии или фиброза, которое не сопровождается плевральным выпо­том [5].

Дантролен

Дантролен натрия (дантриум) является мышечным релаксантом пролонгированного действия, применяемым при лечении спазмов неврологического характера. Химическая структура дантролена такая же, как нитрофурантоина [6J. В одной рабо­те сообщается о 4 случаях образования плеврального выпота через 2 мес—3 года со времени начала приема препарата [6]. В нашем институте за последние 3 года мы наблюдали 4 слу­чая плеврального выпота у больных, получавших дантролен. У всех этих больных плевральный выпот был односторонним и не сопровождался инфильтратами. В вышеупомянутой рабо­те [6] у одного из 4 больных отмечался шум трения перикар­да, у другого больного — шум трения перикарда и перикардиальный выпот. У 2 из этих 4 больных наблюдалось повышение температуры, а у 2 других—плевральные боли.

В данной серии наблюдений [6] у всех больных эозинофилов в периферической крови было не менее 5%. Плевральная жидкость представляет собой экссудат с нормальным уровнем глюкозы и амилазы. Анализ клеточного состава плевральной жидкости показал, что во всех случаях эозинофилов было не меньше 35%. После прекращения приема препарата состояние больных через несколько дней улучшается, но полное рассасы­вание плеврального выпота происходит только через несколько месяцев. Как и в случае применения нитрофурантоина, меха­низмы образования плеврального выпота при приеме дантролена не известны.

Метизергид

Метизергид (сансерт) является антагонистом серотонина, ис­пользуется при лечении мигрени. Связь применения метизергида с развитием ретроперитонеального фиброза и фиброзного медиастинита уже точно установлена [7,]. В одной из работ описаны 13 случаев «плеврита», вызванного приемом метизергида [8]. Не совсем ясно, что авторы имели в виду под плев­ритом, но, вероятно, у всех больных наблюдалось или утолще­ние плевры, или плевральный выпот [8]. Воспаление плевры возникает в сроки от 1 мес до 3 лет после начала приема пре­парата. У 5 из 13 больных воспаление плевры было двусторон­ним. В одном случае заболевание сопровождалось ретроперитонеальным фиброзом. Характеристики плевральной жидкости в данной работе не приводятся. После прекращения приема метизергида симптомы и признаки заболевания исчезли. В от­даленном периоде, через 6 мес и более после прекращения приема препарата, у 7 больных признаки фиброза плевры были незначительными или вообще отсутствовали, у 3—наблюдался умеренный фиброз и у 2—значительные фиброзные изменения. Эти двое больных продолжали принимать препарат уже после выявления воспаления плевры в течение более длительного пе­риода, чем остальные больные (18—36 мес) [8]. Образование плеврального выпота или утолщения плевры у больных, при­нимающих метизергид, является явным показанием к немедлен­ному прекращению приема препарата.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   31


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница