1. анатомия плевры



страница18/31
Дата14.08.2016
Размер4.88 Mb.
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   31

ГИСТОПЛАЗМОЗ

Histoplasma capsulatum—гриб, содержащийся в различном ви­де в почве, распространенный повсеместно в зонах с умеренным климатом, но наиболее эндемичным районом является централь­ная часть США [27]. Н. capsulatum редко вызывает образова­ние плеврального выпота. Хотя было подсчитано, что в США ежегодно заболевают гистоплазмозом 500000 человек [27], вторичных плевральных выпотов, осложнивших данное заболе­вание, было зарегистрировано менее 20. В одном из обзоров рентгенологических проявлений гистоплазмоза у 259 больных с изменениями на рентгенограмме плевральный выпот зарегист­рирован лишь в одном случае [28].

У больных с плевральным выпотом, образовавшимся в ре­зультате гистоплазмоза, заболевание обычно имеет подострое течение, характеризующееся незначительным подъемом темпе­ратуры 'и плевральными болями. На рентгенограмме грудной клетки, кроме плеврального выпота, обычно просматриваются инфильтраты или субплевральный узел [20, 30, 31, 32]. Анализ плевральной жидкости свидетельствует о том, что это экссудат с преобладанием лимфоцитов. Из числа зарегистрированных случаев [29, 31] у двух больных наблюдалась эозинофилия в плевральной жидкости. При биопсии плевры можно выявить нетворожистую гранулему. Диагноз устанавливают при получе­нии культуры Н. capsulatum из плевральной жидкости, мокро­ты или биопсийного материала при посеве на грибы, или бак­териоскопии биопсийного материала с соответствующей окра­ской. Предположительный диагноз может быть иногда уста­новлен на основании высоких титров связывания комплемен­та или при использовании метода иммуноэлектрофореза. По-видимому, больные с плевральным выпотом, вызванным гистоплазмозом, не требуют специального лечения [30, 32]. Обычно плевральный выпот через несколько недель рассасыва­ется [29, 30, 33]. Однако в редких случаях может развиться фиброзный плеврит, который при наличии клинической симпто­матики требует декортикации [30].

АКТИНОМИКОЗ

Actinomyces israelii—анаэробная или микроаэрофильная грамположительная бактерия, в норме обитающая в ротовой поло­сти или в области зева. Хотя данный микроорганизм и Nocardia asteroides являются бактериями, они рассматриваются вместе с грибами, так как вызывают похожее хроническое заболевание.



Клиническая картина

Актиномикоз характеризуется образованием абсцессов и мно­жества свищей [34]. Инфекция возникает из эндогенного источ­ника, например из инфицированных десен, миндалин или кари­озных зубов [34]. У больных торакальным актиномикозом более чем в 50% случаев заболевание сопровождается пораже­нием плевры [35]. В группе из 15 больных с данным заболева­нием [36] в 6 случаях заболевание осложнилось плевральным выпотом и в других 6 случаях отмечалось значительное утол­щение плевры. Особенно велика вероятность утолщения плевры в участках, где актиномикоз распространяется из паренхимы через грудную стенку с образованием абсцесса или свищевых поражений.

Плевральная жидкость при актиномикозе может быть гной­ной с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов [37] или серозной с преобладанием лимфоцитов [38]. Нам пришлось наблюдать больного торакальным актиномикозом, сопровож­дающимся серозным плевральным выпотом, в котором содер­жалось более 50% эозинофилов.

Диагностика

Диагноз торакального актиномикоза следует иметь в виду у каждого больного с хроническим заболеванием легких, сопро­вождающимся образованием инфильтратов, особенно в случаях поражения паренхимы в области междолевых щелей. Абсцессы или свищевые поражения в грудной стенке также свидетель­ствуют о данном диагнозе, как, впрочем, и костные изменения, выражающиеся в пролиферации надкостницы или в деструкции кости [36]. Иногда торакальный актиномикоз имеет диссеминированный характер, тогда образуются периферические кожные, подкожные и мышечные абсцессы [39]. Предположительный диагноз устанавливают на основании присутствия гранул серы в плевральной жидкости. Диаметр гранул 1—2 мм, они пред­ставляют собой комочки тонких нитей бактерий, способных к периферическому распространению, концы которых могут быть соединены или нет. Гранулы серы могут наблюдаться и при кожном нокардиозе, но во внутренних органах их обнаружи­вают только при актиномикозе.

При анализе экссудата с окраской по Граму следует быть особенно внимательным, чтобы не пропустить тонких грамположительных нитей с длинными ответвлениями, характерных для актиномикоза [39]. Точный диагноз устанавливают в результа­те выявления Actinomyces israelii при посеве плевральной жид­кости на анаэробные микроорганизмы. Диагноз торакального актиномикоза нельзя установить на основании данных посева выделенной мокроты или бронхиальных смывов, так как A. is­raelii можно нередко высеять из этого материала и при отсут­ствии инвазии. При посеве экссудата часто, кроме A. israelii, выявляются и другие микроорганизмы [37, 39]. Чаще всего к ним относится Actinobacillus actinomycetemcomitans — грамотрицательная аэробная кокковая бацилла [39]. Было выска­зано предположение, что аэробная Actinobacillus понижает со­держание кислорода в месте поражения, что способствует росту Actinomyces israelii [39].

Лечение

Лечение актиномикоза основывается на применении антибиоти­ков в больших дозах в течение длительного периода. Антибио­тиком выбора является пенициллин, который вводят в дозе 10000000 ЕД/сут в течение 4—6 нед с последующим пероральным приемом феноксиметилпенициллина в течение 12—18 мес [39]. У больных с повышенной чувствительностью к пеницил­лину были с успехом использованы тетрациклин, эритромицин, линкомицин и клиндамицин. Подход к ведению больных с плев­ральным выпотом, вызванным актиномикозом, такой же, как к ведению больных с инфекционной пневмонией (см. главу 9). При серозной плевральной жидкости, в которой преобладают лимфоциты или эозинофилы, нет необходимости в выполнении торакостомии и введении дренажа.

Торакостомия с дренированием показана при выраженном гнойным экссудате [40]. Иногда для разрешения процесса не­обходима декортикация [37].

НОКАРДИОЗ

Nocardia asteroides—аэробная грамположительная нитевидная бактерия [41], которая распространена во всем мире в поч­ве [42].



Клиническая картина

Заболевание, вызываемое данным микроорганизмом, похоже на актиномикоз, но при нокардиозе не наблюдается активного об­разования абсцессов и свищевых поражений. Для заболевания характерна гематогенная диссеминация. У большинства больных нокардиозом наблюдается иммунодепрессия [41]. В связи с тем что все большее число больных получают иммунодепрессивную терапию, число случаев нокардиоза растет. Приблизительно у 80% больных нокардиозом поражаются легкие [43], а у 10—20% больных с легочной формой нокардиоза заболевание осложняется плевральным выпотом [41, 44]. Плев­ральный выпот, вызванный нокардиозом, обязательно сопро­вождается инфильтратами в паренхиме легких [41, 42, 44]. Плевральная жидкость у таких больных представляет собой экссудат, который может быть серозным и гнойным. Результа­ты посева плевральной жидкости на Nocardia asteroides могут быть как положительными, так и отрицательными.



Диагностика

Диагноз нокардиоза следует иметь в виду у больных с подострым или хроническим заболеванием легких, сопровождающим­ся образованием инфильтратов и плеврального выпота, особен­но при наличии иммунодепрессии. Подтверждение диагноза получают на основании бактериоскопии мокроты, бронхиальных смывов и плевральной жидкости с окраской по Граму или при выявлении в плевральной жидкости типичных грамположительных ветвистых нитей бактерий, а также в случае выявления кислотоустойчивых нитевидных бактерий [42]. Окончательный диагноз устанавливают в результате получения Nocardia aste­roides при посеве мокроты, бронхиальных смывов или плев­ральной жидкости на аэробные бактерии. Поскольку N. aste­roides является медленнорастущим микроорганизмом, при подо­зрении на нокардиоз необходимо бактериальную культуру взять под строгий контроль по крайней мере на 2 нед [44]. Но не у всех больных с положительным результатом посева мокроты на N. asteroides имеется нокардиоз. В группе из 20 больных с таким результатом у 9 больных изменений на рентгенограмме грудной клетки выявлено не было [41].



Лечение

Основным средством лечения нокардиоза являются сульфаниламиды. Обычно препарат назначают в дозе 10 г/сут в 4 приема на 6 нед после установления точного диагноза [44]. Прогноз для больных нокардиозом не является обнадеживающим. В об­зоре 89 случаев нокардиоза легких, зарегистрированных между 1945 и 1968 г., показано, что в 88% случаев диссеминированная форма нокардиоза и в 47%—локализованная форма нокардио­за заканчиваются летальным исходом [43]. Непосредственной причиной смерти явился нокардиоз, а не основное заболевание. Поскольку при диссеминированном. процессе наиболее часто поражается головной мозг, а сульфаниламиды недостаточно хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, некото­рые авторы в последнее время рекомендуют использование триметоприм-сульфаметоксазола для лечения данной группы больных [41, 45], так как триметоприм проникает в головной мозг. Подход к лечению плеврального выпота, вызванного но­кардиозом, такой же, как и в отношении плеврального выпота, вызванного актиномикозом (см. предыдущий раздел данной главы).



12. ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Случаи вторичных выпотов, вызванных паразитарными заболе­ваниями, не типичны для США, но в некоторых других странах они составляют довольно большой процент от общего числа плевральных выпотов. Если учесть, что в наши дни во всем мире люди все больше путешествуют, то в США можно ожи­дать увеличения числа плевральных выпотов, вызванных пара­зитарными заболеваниями.



АМЕБИАЗ

Амебиаз—заболевание, вызываемое Entamoeba histolytica, рас­пространенное во всем мире. Люди заражаются им при проглатывании цист, являющихся заразной формой этого микроорга­низма. После попадания в организм хозяина из цист развива­ются восемь дочерних трофозоитов, паразитирующих в проксимальной части толстого кишечника. Трофозоиты способны размножаться и являются потенциально инвазивной формой. Они могут мигрировать через систему воротной вены в печень, где в результате высвобождения цитолитических ферментов развивается абсцесс печени. Трофозоит может также превра­титься в цисту. Цисты после выведения со стулом могут по­пасть в организм другого индивидуума, где завершится жиз­ненный цикл паразита. Трофозоиты могут также выводиться со стулом, но в этой форме они не заразны.

Распространение амебиаза обусловливается в основном уров­нем санитарии данного населения, что вытекает из жизненного цикла паразита. Около 5% населения США являются носите­лями возбудителя заболевания. В США амебиаз более высоко распространен в юго-восточной части, но небольшое число слу­чаев регистрируется во всех штатах.

Патогенез

Амебный абсцесс печени может обусловить образование плев­рального выпота. При этом накопление плевральной жидкости может происходить в результате действия двух различных ме­ханизмов. В первом случае амебный абсцесс печени вызывает раздражение диафрагмы и ведет к образованию перифокального плеврального выпота точно так же, как в случаях пио-генных абсцессов печени [1, 2] (см. главу 16). При амебном абсцессе печени плевральный выпот может также образоваться в результате прорыва абсцесса через диафрагму в плевральную полость [1—3]. В таких случаях плевральная жидкость будет похожа на «шоколадный сироп» или «селедочное масло» [4]. Такая плевральная жидкость не является гнойной, а представ­ляет собой скорее смесь крови, цитолизированных тканей пече­ни, а также небольших твердых нерастворимых частичек па­ренхимы печени [4].



Клиническая картина и диагностика

Перифокальный выпот при амебном абсцессе печени наблюда­ется чаще, чем выпот в результате прорыва абсцесса через диафрагму в плевральную полость [1]. У больных с данным типом плеврального выпота заболевание сопровождается плев­ральными болями в грудной клетке, отдающими в область. плеча или верхнюю часть лопатки. На рентгенограмме грудной клетки просматривается плевральный выпот небольшого или: среднего размера, часто в сочетании с высоким положением ку­пола диафрагмы на стороне выпота, а также базальным дисковидным ателектазом легкого [1, 2]. Плевральная жидкость у таких больных не имеет четких характеристик.

Диагноз амебиаза следует иметь в виду у всех больных с правосторонним плевральным выпотом неясной этиологии-Ультразвуковая диагностика и компьютерная томография могут выявить абсцесс печени, но не позволяют отдифференцировать пиогенный абсцесс от амебного [5]. Установить точный диагноз можно с помощью тестов диффузии в геле и непрямой гемагглютинации, которые положительны в 98% случаев внекишечных амебных инвазий [2].

Лечение

Рекомендуется сочетание дегидроэметина в дозе 1 мг/(кг-сут) парентерально и метронидазола в дозе 2,4 г/сут внутрь в тече­ние 10 дней. Если у больного с плевральным выпотом имеется одышка, то обычно для снятия симптомов достаточно один раз выполнить терапевтический торакоцентез. При данной схеме лечения в 90% случаев достигается выздоровление.



Трансдиафрагмальный прорыв абсцесса печени

О трансдиафрагмальном прорыве амебного абсцесса печени обычно свидетельствуют резкие боли в верхнем правом квад­ранте, которые могут сопровождаться ощущением разрыва [1]. С развитием данных симптомов у больного появляется затруд­ненное дыхание, быстро прогрессирующее, и сепсис, иногда за­канчивающийся шоком [1]. Плевральный выпот обычно мас­сивный, на рентгенограмме определяются затемнение всего гемиторакса и смещение средостения в противоположную сто­рону [1]. Более чем в 90% случаев прорыв абсцесса печени происходит в правую плевральную полость. В отдельных слу­чаях отмечается подострое или хроническое течение процесса [3]. Диагноз трансдиафрагмального прорыва амебного абсцесса подозревают в случае обнаружения при диагностическом торакоцентезе плевральной жидкости, похожей на «шоколадный сироп» или «селедочное масло». При анализе плевральной жид­кости амебы выявляются менее чем в 10% случаев. Приблизи­тельно в 30% случаев заболевание сопровождается прорывом абсцесса в дыхательные пути [1], что выражается в появлении мокроты, похожей на «шоколадный соус» и может быть при­нято за кровохарканье.

Диагноз устанавливают на основании характерного вида плевральной жидкости, и он может быть подтвержден данными серологического анализа на амебиаз. Ультразвуковая диагно­стика и компьютерная томография органов брюшной полости помогают определить степень поражения печени и наличие или отсутствие поддиафрагмального абсцесса. Больные с трансдиафрагмальным прорывом абсцесса должны получать такое же лечение, как и больные с перифокальным плевральным выпо­том, вызванным амебным абсцессом печени. Кроме того, при трансдиафрагмальном прорыве абсцесса рекомендуется дрени­рование посредством торакостомии [1—3]. Поскольку плевраль­ная жидкость может быть густой, следует пользоваться дре­нажными трубками большого диаметра [1]. Сочетанное при­менение лекарственных препаратов и дренирования в большин­стве случаев обеспечивает излечение больных [1, 2].

Приблизительно у Уз больных с трансдиафрагмальным про­рывом абсцесса наблюдается инфекция плевральной полости [2, 3]. Т^кие больные должны получать адекватную антибиотикотерацию. Кроме того, часто возникает необходимость в от­крытом дренировании или даже декортикации. Показания к выполнению этих видов хирургического вмешательства изложе­ны в главе 9. Декортикация показывает, что висцеральная плев­ра часто покрыта толстой оболочкой [3], которая может быть довольно легко удалена [3]. Даже при отсутствии бактериаль­ной суперинфекции в некоторых случаях показана декортикация,. в частности, если через 10 дней не произошло полного расправления легкого [3]. Обычно прогноз для больных с трансдиа­фрагмальным прорывом абсцесса хороший, за исключением случаев, когда больной слишком ослаблен или диагноз постав­лен слишком поздно [1—3].



ЭХИНОКОККОЗ

Эхинококкоз вызывается Echinococcus granulosus. Хозяином этого небольшого гельминта является собака или волк. Если фекалии собаки, содержащие яйца паразита, попадают с пищей к человеку, то личинки проникают в двенадцатиперстную кишку, затем попадают в кровь и заносятся в печень или легкие. В этих тканях паразит постепенно растет и до появления симптомов заболевания могут пройти годы. Собака заражается при поеда­нии мяса, содержащего личинки. Эхинококкоз встречается во всех районах мира, где занимаются животноводством и разве­дением овец, в том числе в Австралии, Новой Зеландии, Арген­тине, Уругвае, Чили, в некоторых районах Африки, Восточной Европы и Ближнего Востока. Особенно распространено это за­болевание в Ливане и Греции.



Патогенез

Вовлечение плевры при эхинококкозе может наблюдаться в од­ном из трех случаев [6, 7]: 1) при прорыве печеночной гидатидной кисты, в редких случаях кисты селезенки, через диа­фрагму в плевральную полость; 2) при прорыве гидатидной кисты легких в плевральную полость; 3) в редких случаях при первичном вовлечении плевры, в которой может медленно раз­виваться киста [6]. Частота случаев прорыва в плевральную полость легочных и печеночных кист примерно одинакова [6]. Из общего числа случаев печеночных или легочных гидатидных кист осложнение в виде прорыва в плевральную полость наблю­дается менее чем в 5% случаев [6, 8, 9].



Клиническая картина и диагностика

При прорыве печеночной кисты в плевральную полость у боль­ного развивается острое состояние, проявляющееся раздираю­щими болями в грудной клетке, одышкой и шоком, обусловлен­ным реакцией на антигены [8]. У 50% больных с прорывом абсцесса в плевральную полость одновременно наблюдается прорыв абсцесса в трахеобронхиальное дерево [8]. У таких больных во время кашля могут выделяться большое количество гноя и оболочки кисты. Прорыв легочной кисты в плевральную полость часто сопровождается такими же симптомами. Кроме того, в результате образования бронхоплеврального свища не­редко возникает гидропневмоторакс с развитием вторичной инфекции.

Диагноз эхинококкоза плевры устанавливают при выявле­нии в плевральной жидкости или в материалах, полученных при биопсии плевры, сколексов с крючьями паразита [10]. В плевральной жидкости часто определяются эозинофилы, если не было вторичного инфицирования [7, 10,11]. Результаты кожной пробы Кацони положительны в 75% случаев, а тест Вейнберга (связывания комплемента) положителен еще в боль­шем проценте случаев.

Лечение

В случае прорыва печеночной или легочной кисты в плевраль­ную полость рекомендуется немедленно произвести торакото-мию [8]. При прорыве печеночной кисты хирургическое вмеша­тельство должно быть направлено на удаление паразита и дре­нирование печеночной эхинококковой полости, чтобы обеспечить полное расправление легкого [8]. Если своевременно не про­извести хирургическое вмешательство, то позднее больному может потребоваться декортикация [8]. В случай прорыва легоч­ной кисты в плевральную полость следует произвести пробную торакотомию с целью удаления паразита, иссечения самой ки­сты и закрытия бронхоплеврального свища. В настоящее время нет эффективных химиотерапевтических препаратов для лечения эхинококкоза.



ПАРАГОНИМОЗ

Парагонимоз возникает от заражения легочной двуусткой Раragonimus westermani или P. rniyazakii [12], которая имеет удивительный жизненный цикл. Люди заражаются при употреб­лении сырых или плохо проваренных крабов или речных раков„ содержащих личинки паразитов [13, 14]. После попадания к человеку личинки проникают через стенку кишечника в брюш­ную полость. Затем они мигрируют вверх к диафрагме, прони­кают через диафрагму, пересекают плевральную полость и че­рез висцеральную плевру попадают в легкие [13, 14J. В легких личинки внедряются рядом с малыми бронхами, и здесь начи­нается процесс их превращения во взрослых легочных двуусток, которые годами паразитируют в легких, ежедневно производят около 10000 яиц. Яйца взрослых двуусток при откашливаний и проглатывании выделяются с фекалиями. При попадании в воду яйца превращаются в личинки, мирацидии, которые зара­жают пресноводных моллюсков. В моллюске развивается другая форма личинки, церкарий, который способен проникать в речных раков и крабов, завершая таким образом жизненный цикл паразита [13,14].



Патогенез и частота заболеваемости

Считается, что поражение плевры происходит в период про­хождения паразита через плевральную полость и его проникно­вения в висцеральную плевру. Поражение плевры типично для парагонимоза [12, 15]. Из 100 случаев парагонимоза, зарегист­рированных на Тайване [15], у 30% больных заболевание со­провождалось плевритом с плевральным выпотом или без него, В 10 случаях потребовался торакоцентез. У 4 больных заболе­вание осложнилось спонтанным пневмотораксом.

Хотя парагонимозом в основном болеют жители Дальнего Востока, в результате наблюдаемого за последнее время при­тока беженцев из Юго-Восточной Азии врачи в США в будущем будут чаще встречаться с этим заболеванием [13]. Недавно было сообщено о 9 случаях парагонимоза у беженцев из Лаоса, проживающих в Миннесоте. У 5 из этих больных парагонимоз. был осложнен плевральным выпотом [16J. В 4 из 5 случаев плевральный выпот занимал более 50% гемиторакса, в 3 слу­чаях выпот был двусторонним. В двух из 5 случаев наблюда­лось лишь поражение плевры.

Диагностика

.Диагноз плеврального парагонимоза следует иметь в виду у уроженцев с Востока и у лиц, совершивших недавно поездку на Восток, если у них образовался плевральный выпот. Плев­ральная жидкость при парагонимозе представляет собой экс­судат с низким содержанием глюкозы (<10 мг/100 мл), с низ­ким рН (<7,10) и высоким уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (>1000 ЕД/л) [13, 16]. Для большинства больных парагонимозом плевры характерна выраженная эозинофилия плев­ральной жидкости [12, 13, 15, 16].

В работе Yokogawa и соавт. [12] было сообщено, что у боль­ных парагонимозом уровень IgE в плевральной жидкости повы­шен и превышает одновременно замеренный уровень IgE в сы­воротке крови [12]. Свидетельствует ли высокий уровень IgE в плевральной жидкости о плевральном парагонимозе, еще пред­стоит определить. Предположительный диагноз можно поста­вить при положительной реакции связывания комплемента [16] или положительной кожной пробе [17], а окончательный диаг­ноз устанавливают при выявлении характерных (покрытых оболочкой) яиц в мокроте, стуле или плевральной жидкости.

Лечение

Для лечения рекомендуется битионол [13]. Обычно его прини­мают в дозе 30—50 мг/кг дробно в течение дня через день, весь курс лечения составляет 15 дней [16]. Если заболевание наблюдалось в течение длительного времени и вызвало утолще­ние плевры, последнее будет препятствовать проникновению битионола и не обеспечит ликвидации инфекции. В таких слу­чаях больным может потребоваться торакотомия с декортика­цией [13,17].



ДРУГИЕ ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ

Для других видов паразитарных болезней поражение плевры не типично. В крайне редких случаях можно встретить больно­го пневмонией, вызванной возбудителем Pneumocystis carinii и осложненной плевральным выпотом. Однако в тех редких случаях, когда это наблюдается, симптомы, связанные с выпо­том, редко преобладают над симптомами основного заболевания [18]. Имеется одно сообщение о случае плеврального вы­пота, в котором были обнаружены трихомонады, — у больного с эмпиемой, вызванной анаэробной инфекцией [19].



13. ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ, ВЫЗВАННЫЙ ВИРУСАМИ, MYCOPLASMA PNEUMONIAE ИЛИ РИККЕТСИЯМИ

Число случаев плевральных выпотов, связанных с вирусными инфекциями, вероятно, гораздо больше, чем принято считать. Диагноз обычно устанавливают при выявлении вируса или об­наружении большого числа антител к данному вирусу. По­скольку в большинстве случаев такой плевральный выпот спон­танно рассасывается, обычно сравнительных данных анализа сыворотки крови в остром периоде и -во время выздоровления не имеется. Более того, в большинстве больниц не производит­ся получение культур вирусов. В данной главе обсуждаются случаи плевральных выпотов, обусловленных вирусными ин­фекциями и инфицированием Mycoplasma pneumoniae и риккетсией Coxilla burnetii. Заболевания, вызванные двумя по­следними возбудителями, обсуждаются в этой главе, так как по своей клинической картине они очень похожи на вирусную пневмонию.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   31


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница