1. анатомия плевры




страница17/31
Дата14.08.2016
Размер4.88 Mb.
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   31

Исследование плевральной жидкости

Исследование плевральной жидкости используется в диагности­ке туберкулезного плеврита. Плевральная жидкость представ­ляет собой экссудат. Содержание белка в плевральной жидко­сти при туберкулезном плеврите нередко превышает 5,0 г/100 мл. Более 50% всех лейкоцитов плевральной жидкости составляют малые лимфоциты [2, 19, 20]. Сообщается [8], что из 49 боль­ных только у 5 (10%) доля лимфоцитов в плевральной жидко­сти составляла менее 50%. Если продолжительность заболева­ния не превышает 2 нед, то при определении клеточного соста­ва можно выявить преобладание полиморфно-ядерных клеток, но при повторных торакоцентезах обнаруживают преобладание малых лимфоцитов [2]. Определение содержания Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов не имеет диагностического значения (см. гла­ву 4). Выявление большого числа эозинофилов (>10%) в плев­ральной жидкости исключает диагноз туберкулезного плеврита, кроме случаев пневмоторакса и предшествующего торакоцентеза (см. главу 4).

Наиболее информативным исследованием, которое следует использовать в диагностике туберкулеза, является исследова­ние плевральной жидкости на присутствие мезотелиальных кле­ток (см. рис. 17, а). В четырех различных работах были полу­чены идентичные данные, свидетельствующие о том, что плев­ральная жидкость больных туберкулезом редко содержит более 5% мезотелиальных клеток [19—22]. К сожалению, нельзя сказать, что отсутствие мезотелиальных клеток исключает диаг­ноз туберкулеза, так как мезотелиальные клетки отсутствуют во всех случаях интенсивного воспалительного процесса в плевре.

Химический анализ плевральной жидкости имеет ограничен­ное значение в диагностике туберкулезного плеврита. Хотя ра­нее считалось, что при туберкулезном плеврите содержание глюкозы в плевральной жидкости понижено [23], в более позд­них исследованиях показано, что у большинства больных уро­вень глюкозы выше 60 мг/100 мл [2, 24]. Сообщали, что низкая величина рН плевральной жидкости относится к признакам туберкулезного плеврита [25]. В первой нашей работе, посвя­щенной изучению величины рН плевральной жидкости, был сделан вывод, что величина рН при туберкулезных плевраль­ных выпотах ниже, чем при злокачественных плевральных вы­потах. Однако [27, 28] и наши наблюдения свидетельствуют о том что колебания величины рН при злокачественных плев­ральных выпотах такие же, как в случаях плевральных выпо­тов туберкулезной этиологии. В одной из последних опублико­ванных работ [29] сообщалось, что лишь у больных туберку­лезным плевритом уровень аденозиндезаминазы в плевральной жидкости был выше 30 ЕД/л, в то время как во всех остальных случаях экссудативных плевральных выпотов уровень аденозиндезаминазы был 30 ЕД/л. Если эти данные подтвердятся, то тест определения содержания аденозин-дезаминазы в плев­ральной жидкости можно будет использовать в повседневной практике для диагностики плеврита туберкулезной этиологии. При подозрении на туберкулезный плеврит следует произвести посев плевральной жидкости и мокроты на микобактерии туберкулеза. Но даже при туберкулезном плеврите результаты бактериологического посева могут быть отрицательными. В груп­пе из 30 больных туберкулезным плевритом без инфильтратов в легких результаты посева мокроты на микобактерии тубер­кулеза были положительными только в 2 случаях (7%) [2]. В большинстве работ отмечается, что у больных туберкулезным плевритом результаты посева плевральной жидкости на мико­бактерии были положительными менее чем в 25% случаев [2,9].



Биопсия плевры

Наибольшей информативностью в диагностике плеврита тубер­кулезной этиологии характеризуется биопсия плевры. Туберку­лезный плеврит можно предположить, если при биопсии парие­тальной плевры определяется гранулема, а казеозный некроз и кислотоустойчивые бактерии отсутствуют. Несмотря на то что гранулематозный плеврит характерен также для грибковых заболеваний, саркоидоза и ревматизма, более чем в 95% слу­чаев гранулематозный плеврит имеет туберкулезную этиологию. Если при биопсии плевры гранулемы не были выявлены, необ­ходимо исследование биопсийного материала на кислотоустой­чивые бактерии, так как в отдельных случаях их удается выя­вить даже при отсутствии гранулем. При первичной биопсии плевры гранулемы можно выявить приблизительно у 60% боль­ных туберкулезным плевритом [9, 30]. В результате трехкрат­ной биопсии этот показатель увеличивается до 80%. При одно­временном бактериологическом и микроскопическом исследова­нии материала, полученного при биопсии, диагноз может быть правильно установлен приблизительно в 90% случаев [301.



Трудности диагностики

У некоторых больных с экссудативным плевральным выпотом поставить диагноз не удается, несмотря на повторные биопсии и посевы на микобактерии туберкулеза. В таких случаях одни авторы рекомендуют производить торакотомию с биопсией плевры [3, 31], другие—плевроскопию [32]. Поскольку лече­ние туберкулезного плеврита не сопровождается серьезным по­бочным действием, нам кажется, что при отсутствии данных, позволяющих исключить предполагаемый диагноз, следует на­чать противотуберкулезную терапию, не прибегая к дальнейшим инвазивным методам исследования. В частности, противотубер­кулезную терапию рекомендуется проводить в следующих слу­чаях: 1) при положительной кожной пробе с очищенным тубер­кулином; 2) при отрицательной кожной пробе с очищенным туберкулином, если в плевральной жидкости содержится менее 5% мезотелиальных клеток. Во втором случае кожную пробу следует повторить через 6 нед и продолжать противотуберку­лезное лечение только при положительной повторной кожной пробе. Несомненно, если диагноз не установлен, а состояние больного на фоне противотуберкулезной терапии ухудшается, то показано применение более активных методов обследования. Больным с экссудативным плевральным выпотом, отрицатель­ной кожной пробой с очищенным туберкулином и мезотелиальными клетками в плевральной жидкости рекомендуется через 6 нед повторить кожную пробу. Если она стала положительной, следует начать противотуберкулезную терапию.



ЛЕЧЕНИЕ

Лечение туберкулезного плеврита преследует три цели: 1) про­филактика развития в будущем активной формы туберкулеза; 2) устранение клинической симптоматики; 3) профилактика развития фиброторакса.



Химиотерапия

Первая из трех задач легко осуществима при проведении 9-ме­сячного курса лечения 300 мг изониазида и 600 мг рифампицина ежедневно. Воздействие инфекции при туберкулезном плеврите невелико, и многие симптомы заболевания являются результатом гиперсенсибилизации. По данным Patiala и Mattila [18] при применении химиотерапии число последующих слу­чаев' туберкулеза снизилось с 28 до 9%, хотя большинство больных получали только один препарат в течение менее 6 мес. Falk и Stead сообщили, что противотуберкулезная терапия сни­зила число случаев развития туберкулеза с 19 до 4%, при этом большинство больных также не получали 2 препарата в тече­ние 6 мес [33]. Berger [2] лечил 31 больного изониазидом в сочетании с парааминосалициловой кислотой (ПАСК) или этамбутолом. Продолжительность лечения составляла 12— 18 мес, рецидива заболевания не наблюдалось ни в одном слу­чае. Из приведенных данных следует, что 9-месячный курс те­рапии изониазидом в сочетании с рифампицином является до­статочно эффективным средством профилактики развития ак­тивной формы туберкулеза.

В ходе лечения у больных наблюдается исчезновение симп­томов заболевания и изменений на рентгенограмме. Обычно через 2 нед температура нормализуется, но температурные ко­лебания могут сохраняться и в течение 2 мес [34]. Полная резорбция плеврального выпота в среднем наблюдается через 6 нед, в отдельных случаях—через 12 нед [34]. Более быстро­го снижения температуры и рассасывания плеврального выпота можно достигнуть при использовании кортикостероидов [34]. Если состояние больного очень тяжелое и был установлен точ­ный диагноз туберкулезного плеврита, рекомендуется прини­мать 80 мг преднизолона через день с резким снижением дозы после исчезновения острых симптомов заболевания. Следует отметить, что применение кортикостероидов снижает степень утолщения плевры, наблюдавшегося в течение 2—6 мес, но если утолщение сохранялось в течение года, то оно не поддается лечению кортикостероидами [39].

Хирургические методы лечения

При выявлении заболевания у больных может уже наблюдать­ся утолщение плевры, но следует иметь в виду, что в ходе ле­чения оно может уменьшиться, поэтому не рекомендуется пред­лагать декортикацию до тех пор, пока больной не пройдет полного курса лечения в течение 6 мес или более. После лечения в исключительно редких случаях больному может потребовать­ся декортикация. Повторный терапевтический торакоцентез у больных туберкулезным плевритом, вероятно, не имеет суще­ственного значения. Large и Levick [35] провели сравнительный анализ результатов лечения 33 больных, которым выполняли несколько раз терапевтический торакоцентез, и 19, которым проведен однократный диагностический торакоцентез. Через 6 мес различий между двумя группами больных не наблюдалось ни в длительности лихорадочного периода, ни в рентгенологи­ческой картине. Несомненно, если массивный плевральный вы­пот определяет клиническую симптоматику, то для ее устране­ния показан терапевтический торакоцентез. Следует отметить, что больным с данным заболеванием нет необходимости в со­блюдении постельного режима [2], а изоляция требуется лишь в случае положительного анализа мокроты на микобактерии.



БРОНХОПЛЕВРАЛЬНЫЕ СВИЩИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ

В настоящее время бронхоплевральные свищи туберкулезной этиологии встречаются редко, так как в большинстве случаев туберкулез легко поддается современной противотуберкулезной химиотерапии. Обычно свищи наблюдаются у больных с заста­релым туберкулезным процессом, особенно у тех, которым про­изводили терапевтический пневмоторакс, а также у не получав­ших противотуберкулезных химиопрепаратов [36, 37]. С обра­зованием бронхоплеврального свища у больных в той или иной степени повышается количество отделяемой мокроты, что может вызвать развитие в плевральной полости суперинфекции [36]. Предположительная диагностика строится на основании выяв­ления на рентгенограмме грудной клетки горизонтального уров­ня жидкости в плевральной полости, особенно если на после­дующих рентгенограммах отмечается его изменение [36]. Диаг­ноз бронхоплеврального свища подтверждается путем введения в плевральную полость метиленового синего или любого рентгеноконтрастного средства.

Бронхоплевральный свищ туберкулезной этиологии пред­ставляет опасность для больного по трем причинам. Во-первых, сообщение бронха с плевральной полостью делает возможным свободное проникновение бактерий, что ведет к инфицированию плевры и токсикозу. Во-вторых, в связи с появлением суперин­фекции в плевральной полости возникает опасность острого развития пневмонии, вызванной проникновением инфекции из плевральной полости в неинфицированную часть трахеобронхиального дерева. В-третьих, возникает резистентность туберку­лезных бактерий плевральной полости к противотуберкулезным препаратам [36].

Лечение бронхоплевральных свищей следует начинать с со­ответствующей противотуберкулезной химиотерапии в сочета­нии с введением дренажа в нижнюю часть плевральной поло­сти, так как бронхоплевральные свищи туберкулезной этиоло­гии спонтанно не закрываются [36]. Дренирование плевральной полости устраняет опасность заражения контралатерального легкого и распространения инфекции. Прежде чем произвести операцию, больному следует провести курс противотуберкулез­ной химиотерапии в течение 90—120 дней или до отрицательных анализов мокроты на кислотоустойчивые бактерии.

Радикальное хирургическое вмешательство заключается в декортикации, которую нередко необходимо сочетать с торако­пластикой так как подлежащее легкое из-за патологических изменений' не в состоянии расправиться, чтобы заполнить плев­ральную полость [36]. В связи с этим декортикация как вид оперативного вмешательства сложна и опасна для больного со значительным повреждением легкого. Jensen [37] лечил 15 боль­ных с бронхоплевральными свищами туберкулезного происхож­дения из которых 3 были излечены методами консервативной терапии, 2—признаны слишком ослабленными, чтобы перене­сти хирургическое вмешательство, и умерли в течение года, а 10—прооперированы, при этом послеоперационная леталь­ность составила 20%.

АТИПИЧНЫЕ МИКОБАКТЕРИИ

Случаи образования плевральных выпотов, вызванных атипичными микобактериями, редки. Такие плевральные выпоты, как и послепервичные туберкулезные плевральные выпоты, всегда сопровождаются поражением паренхимы. Приблизительно у 5% вольных с поражением паренхимы, вызванным М. kansasii или М. intracellulare, как и в случаях поражений паренхимы, вы­званных М. tuberculosis [38], заболевание сопровождается об­разованием небольшого-плеврального выпота. Приблизительно у 15% больных с поражением паренхимы, возникшим в результате заражения М. intracellulare, наблюдается выраженное утолщение плевры (>2 см), в то время как при инфицировании М. tuberculosis или М. kansasii число случаев утолщений составляет менее 3% [38].



11. ВТОРИЧНЫЙ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ ГРИБКОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, АКТИНОМИКОЗОМ ИЛИ НОКАРДИОЗОМ

В данной главе рассматриваются случаи грибкового инфицирования плевры. Хотя число случаев плевральных выпотов, вы­званных грибковыми заболеваниями, составляет всего 1 % от общего числа плевральных выпотов [1, 2], необходима пра­вильная их диагностика, поскольку имеются эффективные ме­тоды лечения. Актиномикозы и нокардиозы также рассматрива­ются в данной главе, так как они вызывают хроническое забо­левание, похожее на грибковое.



АСПЕРГИЛЛЕЗ

Иногда плевральная полость инфицируется Aspergillus, обычно вида Aspergillus fumigatus [3], реже—A. niger [4]. Аспергиллез плевры—редкое заболевание, за период с 1958 по 1970 г. в США было зарегистрировано всего 24 случая [5].



Клиническая картина

Плевральный аспергиллез наблюдается у двух групп больных, Наиболее часто он встречается у больных туберкулезом, лечен­ных в прошлом искусственным пневмотораксом [3, 5, 6]. У та­ких больных отмечаются признаки и симптомы хронической ин­фекции, снижение массы тела. повышенная утомляемость, не­значительный подъем температуры и хронический продуктивный кашель [3]. На рентгенограмме грудной клетки выявляется различной степени утолщение плевры и горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости, что свидетельствует о бронхоплевральном свище [3, 5]. В отдельных случаях рентгеноло­гически просматривается грибковое шаровидное образование в легких или в плевральной полости [3, 7].

Плевральный аспергиллез как вторичное осложнение может развиться после лобэктомии или пневмонэктомии, произведен­ной по поводу туберкулеза или рака легкого [5, 6]. Заболева­ние почти всегда сопровождается образованием бронхоплеврального свища. По клинической картине заболевание сходно с бак­териальной плевральной инфекцией, которая также может раз­виться после резекции легкого (см. главу 9). В редких случаях происходит инфицирование плевральной жидкости Aspergillus у больных со сниженным иммунитетом при системном аспергиллезе [8]. В одном из последних сообщений было указано о двух случаях плеврального выпота у больных аллергическим бронхоплевральным аспергиллезом [9], но зависимость между плевральным выпотом и аллергическим аспергиллезом была не убедительна.

Диагностика

Диагноз плеврального аспергиллеза следует предполагать у каждого больного хронической плевральной инфекцией, развив­шейся после искусственного пневмоторакса, особенно, если об­разуется бронхоплевральный свищ. Кроме того, о данном забо­левании следует помнить в случаях плевральных инфекций, развившихся после резекции легкого. Диагноз подтверждается на основании выявления Aspergillus в культуре плевральной жидкости при посеве на грибковую инфекцию. Подозрение на заболевание также возникает при обнаружении в плевральной жидкости коричневых комков, содержащих грибы. У боль­ных аспергиллезом плевры почти всегда определяется положи­тельная реакция преципитации со специфическими антителами [3, 6]. Антигены в плевральной жидкости выявляют с помощью радиоиммунологического метода [10]. Присутствие в плевраль­ной жидкости кристаллов оксалата кальция свидетельствует о том, что инфекция вызвана Aspergillus niger [4].



Лечение

Оптимальным видом лечения плеврального аспергиллеза явля­ется неотложное иссечение пораженной части плевры с резек­цией верхней доли легкого или даже всего ипсилатерального легкого [3]. Если принято решение о подобной радикальной операции, то в предоперационном и послеоперационном перио­де больной должен систематически получать амфотерицин В, так как наблюдается большой процент послеоперационных ре­цидивов инфекции, если не проведена систематическая терапия противогрибковыми препаратами [3]. Выполнение такого об­ширного оперативного вмешательства вызвано вероятностью распространения инфекции на подлежащее легкое. Чем на больший срок откладывается операция, тем больше опасность распространения грибковой инфекции и ухудшения общего со­стояния больного [3].

У некоторых больных плевральный аспергиллез вызывает значительное ослабление организма, поэтому им не показано обширное хирургическое вмешательство. У других больных аспергиллез развился как осложнение резекции легкого. Как в первом, так и во втором случае рекомендуется дренирование плевральной полости для ежедневного ее орошения амфотерицином В или нистатином [6, 7]. Обычно амфотерицин В ис­пользуют в дозе 25 мг, а нистатин — 75 000 ЕД [7]. После вве­дения в плевральную полость противогрибкового препарата дренажную трубку на 1 ч пережимают. Для удобства больного ему можно произвести открытое дренирование (см. главу 9) [7]. У некоторых больных это лечение дает хорошие результаты, хотя необходимо отметить, что оно очень продолжительное и может потребовать нескольких месяцев [6, 7].

БЛАСТОМИКОЗ

В отдельных случаях плевральный вынот может быть вызван Blastomyces dermatitidis. В группе из 118 больных бластомикозом легких у 4 (3%) заболевание осложнилось плевральным выпотом [11]. В другой группе из 46 больных бластомикозом легких в 30% случаев наблюдалось утолщение плевры [12]. Четырем из них был произведен диагностический торакоцентез и во всех 4 случаях в культуре плевральной жидкости были выявлены В. dermatitidis. Бластомикоз плевры характеризует­ся такими же признаками и симптомами, как и туберкулезный плеврит (см. главу 10). Кроме плеврального выпота, возможны инфильтраты в паренхиме легкого [13—16]. Плевральная жид­кость больных бластомикозом представляет собой экссудат с преобладанием лимфоцитов [13—15]. Микроскопический ана­лиз плевральной жидкости иногда позволяет выявить дрожже­вые грибы, типичные для В. dermatitidis [15—16]. При биопсии плевры могут быть обнаружены нетворожистые гранулемы [13]. Таким образом, диагноз бластом.икоза следует предполагать у всех больных с клиническими признаками плеврита туберку­лезной этиологии. Таким больным следует произвести посев плевральной жидкости на грибковую инфекцию. Во всех когда-либо зарегистрированных случаях плеврального бластомикоза результаты посева плевральной жидкости были всегда положи­тельными. Кожная проба и реакция фиксации комплемента (ФК) пока еще в диагностике бластомикоза не используются [17].

Лечение больных плевральным бластомикозом следует про­изводить амфотерицином В. Оптимальная доза препарата не известна, но наши больные обычно получают 1—2 г. У всех на­ших больных результаты лечения амфотерицином В были удов­летворительными.

КОКЦИДИОИДОЗ

Coccidioides immitis—гриб-возбудитель, распространенный в юго-западной части США, особенно в долине Сан-Джоакин, в Калифорнии. Заражение происходит при вдыхании пушистых спор, распространяющихся из грибниц, произрастающих на со­ответствующих землях. Однажды проникнув в организм чело­века, артроспоры превращаются в дрожжевые грибы, являю­щиеся возбудителем заболевания у человека. Кокцидиоидоз (кокцидиоидомикоз) проявляется двумя видами поражения плевры [183. Первый вид заболевания характеризуется пер­вичной доброкачественной инфекцией, которая не всегда сопро­вождается поражением паренхимы. При втором виде заболева­ния наблюдается прорыв кокцидиоидозной полости в плевру с образованием бронхоплеврального свища и гидропневмото­ракса.



Первичная инфекция

Плевра довольно часто вовлекается в процесс при первичном инфицировании Coccidioides immitis. При этом в 70% случаев наблюдаются плевральные боли, приблизительно в 20%—за­темнение реберно-диафрагмального синуса [18]. Из общего числа больных, у которых заболевание сопровождается клини­ческой симптоматикой, в 7% его течение осложняется образо­ванием плеврального выпота [19]. Почти у всех больных с плев­ральным выпотом, вызванным кокцидиоидозом, заболевание сопровождается повышением температуры и более чем у 80%— плевральными болями [19]. Почти у 50% больных развивается узловатая или многоформная эритема [19]. На рентгенограмме грудной клетки приблизительно в 50% случаев, кроме плевраль­ного выпота, просматриваются инфильтраты в паренхиме лег­кого. Объем плеврального выпота может быть различным, но нередко он занимает более половины всего гемиторакса [19, 20]. У всех из 28 наблюдаемых больных с плевральным выпо­том отмечалась односторонняя локализация выпота [19].

Плевральная жидкость при кокцидиоидозе представляет со­бой экссудат, в котором преобладают малые лимфоциты [19]. Хотя у 50% больных наблюдается эозинофилия перифериче­ской крови, эозинофилия в плевральной жидкости не типична и отмечалась только в 1 из 15 случаев [19]. Содержание глю­козы при данном заболевании в среднем превышает 90 мг/100 мл и было более 60 мг/100 мл у всех 15 больных с кокцидиоидозом [19]. Посев плевральной жидкости на Coccidioides immitis дает положительный результат приблизительно в 20% случаев, а при посеве материала, полученного, при биопсии, инфекция выявля­ется почти в 100% случаев [19]. Показано, что из 8 посевов биопсийного материала культура была положительной во всех 8 случаях, а сферулы Coccidioides immitis были выявлены в 6 из 8 случаев [19]. При биопсии плевры возможно обнаружение творожистых и нетворожистых гранулем [19, 20]. Кожная про­ба на Coccidioides immitis, как правило, положительна у всех больных, а средний титр связывания комплемента через 6 нед после появления симптомов заболевания составляет 1:32 [19].

Большинству больных первичным кокцидиодозом, осложнен­ным плевральным выпотом, системная противогрибковая тера­пия не требуется. В группе 28 больных полное выздоров­ление без какого-либо определенного лечения наступило у 23 (82%). Из 28 больных двое, у которых наблюдалась диссеминация процесса, вскоре погибли, а у 3 развились незначитель­ные осложнения, поэтому им было проведено лечение амфоте­рицином В. Хотя для многих больных кокцидиоидозом плевры типичны высокие титры связывания комплемента [19], а многие авторы считают, что высокие титры (1 : 16) являются приз­наком диссеминации инфекции [21], мы применяем амфотерицин В только в случаях положительной кожной пробы или при наличии других признаков диссеминации грибковой инфекции.



Прорыв кокцидиоидозной каверны

Второй причиной поражения плевры при кокцидиоидозе явля­ется прорыв кокцидиоидозной каверны в плевральную полость с образованием бронхоплеврального свища и гидропневмото­ракса. Гидропневмоторакс образуется у 1—5% больных хрони­ческим кавернозным кокцидиоидозом, но в отдельных случаях может наблюдаться без предшествовавшего кавернозного обра­зования [18].

При прорыве кокцидиоидозной каверны в плевральную по­лость у больного обычно наблюдаются признаки острого забо­левания и общей интоксикации. При развитии гидропневмото­ракса необходимо безотлагательное дренирование плевральной полости для выведения воздуха и жидкости. Одновременно ре­комендуется терапия амфотерицином В. Если в течение 30 дней бронхоплевральный свищ не закроется, следует рассмотреть вопрос о лобэктомии.

КРИПТОКОККОЗ

Cryptococcus neoformans распространен повсеместно, обитает в почве, особенно загрязненной экскрементами свиней. Случаи плевральных выпотов при инфицировании С. neoformans редки. До 1980 г. было зарегистрировано всего 30 случаев плевраль­ных выпотов, вызванных криптококкозом [22]. Криптококкоз плевры, вероятно, является результатом проникновения первич­ного субплеврального криптококкозного узла в плевральную полость [23].

У больных криптококкозом плевры в 50% случаев заболева­ние локализовано в гемитораксе, в остальных же 50% случаев оно имеет диссеминированный характер [22]. Большинство больных имеют серьезное основное заболевание, чаще лейкемию или лимфому [22]. Сообщалось, что в 27 из 30 зарегистриро­ванных случаев плевральный выпот был односторонним [22]. Криптококкоз может осложняться как небольшим, так и мас­сивным плевральным выпотом [22]. У большинства больных одновременно наблюдается поражение паренхимы в виде узла, объемного образования или интерстициальной инфильтрации [22]. Плевральная жидкость представляет собой экссудат с пре­обладанием малых лимфоцитов. Имеется сообщение об одном случае криптококкоза, при котором в плевральной жидкости было 15% эозинофилов [24]. Из 26 больных, у которых была получена культура плевральной жидкости, у 11 результаты бы­ли положительными (22]. У остальных диагноз был поставлен на основании гистологического исследования или культуры тка­ни легкого, полученной во время операции или при аутопсии [22]. Недавно появилось сообщение, что у больных с плевраль­ным выпотом, вызванным криптококкозом, и в плевральной жидкости, и в сыворотке крови наблюдаются высокие титры криптококковых антигенов [22].

До сих пор не ясно, всем ли больным с плевральным крип­тококкозом необходимо лечение противогрибковыми препарата­ми системного действия. Наблюдения показывают, что некото­рые больные выздоровели без какого-либо определенного лече­ния [22, 25, 26]. Рекомендуется исследование крови и цереброспинальной жидкости на криптококковые антигены. Если в крови или цереброспинальной жидкости выявлены крипто­кокковые антигены, то необходимо лечение больного амфотери­цином В, возможно, в сочетании с 5-фторцитозином. Такое же лечение должны получать больные, у которых криптококкоз возник как осложнение ранее имевшегося заболевания, напри­мер лейкемии, лимфомы, сахарного диабета или саркоидоза, а также больные, принимающие кортикостероиды или иммунодепрессанты.

Если у больного нет ни одного из перечисленных заболева­ний, рекомендуется держать его под наблюдением [25]. Если же повторная рентгенограмма свидетельствует об увеличении объема плеврального выпота, повторный торакоцентез — об увеличении клеточных компонентов и уровня ЛДГ, а также если в сыворотке крови или цереброспинальной жидкости обна­ружены антигены криптококкоза, следует начать лечение.

1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   31


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница