1. анатомия плевры


Внутриплевральное введение стрептокиназы



страница16/31
Дата14.08.2016
Размер4.88 Mb.
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   31

Внутриплевральное введение стрептокиназы

При осложненном парапневмоническом плевральном выпоте дренирование плевральной жидкости может быть затруднено вследствие осумкования плеврального выпота. Много лет назад Tillet и соавт. [50] предложили для ликвидации плевральных сращений у больных с эмпиемой вводить в плевральную полость стрептокиназу и стрептодорназу. Позднее Bergh и соавт. [51] сообщили результаты введения в плевральную полость одной стрептокиназы у 12 больных с эмпиемой. У 10 из этих больных отмечалось рентгенологически подтвержденное улучшение. Эти авторы рекомендуют ежедневно вводить больным в плевраль­ную полость 250 000 ЕД стрептокиназы, растворенной в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия. После введения стреп­токиназы дренажную трубку пережимают на 4 ч, чтобы препа­рат мог оказать фибринолитическое действие на плевральные спайки. Авторы вводят стрептокиназу от 2 до 10 раз.

Мы вводили стрептокиназу 6 больным с осложненным парапневмоническим плевральным выпотом; явное улучшение на­блюдалось в 2 случаях, в 2 других отмечалось существенное улучшение, в остальных же 2 эффект отсутствовал. У одного больного после введения стрептокиназы отмечалось большее рассредоточение радиоактивномеченных частиц. Хотя и выше­упомянутое исследование, и наши собственные наблюдения не включали группу контроля, в случае неэффективности дрениро­вания введение стрептокиназы рекомендуется производить еже­дневно. При внутриплевральном введении в указанных дозах стрептокиназа не оказывает влияния на систему свертывания крови [52].

Открытое дренирование

Метод открытого дренирования рекомендуется использовать в тех случаях, когда закрытое дренирование инфицированной плевральной полости оказалось неэффективным [53, 54]. От­крытое дренирование можно осуществлять двумя способами. Наиболее простой способ состоит в резекции сегментов 1—3 ре­бер над нижней частью эмпиемы с последующим введением в плевральную полость одной или нескольких коротких трубок большого диаметра. Трубки следует ежедневно промывать сла­бым антисептическим раствором. Отделяемое из плевральной полости можно собирать в специальный пакет (для колостомы), прикрепленный к трубке. Преимущество данного метода заклю­чается в том что он обеспечивает более полное дренирование и больной не привязан к дренажной системе.

Аналогичный, но более сложный метод открытого дрениро­вания заключается в том, что после резекции одного или нескольких ребер подшивают кожно-мышечный лоскут Таким об­разом, что он выстилает пространство между плевральной полостью и поверхностью грудной клетки [53, 55]. Преимуще­ство данного метода с использованием кожно-мышечного лоску­та (лоскут Eloesser) заключается в том, что в результате созда­ется выстланная кожей фистула, позволяющая дренировать плевральную полость без использования трубок. Больной может находиться с такой фистулой в домашних условиях, кроме того, данный метод обеспечивает постепенную облитерацию полости эмпиемы.

Важно не переходить к открытому дренированию на раннем этапе осложненного парапневмонического выпота. При откры­том дренировании плевральная полость подвержена воздей­ствию атмосферного давления. Если висцеральная и париеталь­ная плевра, находящиеся в контакте с плевральной жидкостью, не спаяны в результате воспалительного процесса, то контакт с атмосферным давлением приведет к развитию пневмоторакса. Прежде чем перейти к открытому дренированию, это можно проверить, оставив на короткий период конец дренажной труб­ки на открытом воздухе и рентгенологически определив, спа­лось ли легкое. Если легкое спалось, открытое дренирование все же можно выполнить, но в таком случае следует обеспе­чить герметичное соединение дренажной трубки большого диаметра с подводной системой аспирации [53].

Иногда у больных хотя и наблюдается улучшение клини­ческого состояния, что подтверждается рентгенологическими данными, но гнойное отделяемое продолжает поступать по дре­нажу. В таких случаях решение относительно необходимости открытого дренирования принимают после введения в плев­ральную полость через дренажную трубку контрастного веще­ства [54]. Если при контрастном исследовании выявлена лишь небольшая полость в месте вхождения трубки, то открытое дренирование производить не следует; надо постепенно в тече­ние нескольких дней удалить дренаж, а остаточная полость затянется грануляционной тканью. Если же выявлена доста­точно большая полость (более 50 мл), то рекомендуется про­извести больному открытое дренирование или плеврэктомию с декортикацией легкого.

При лечении больного методом открытого дренирования у него в течение длительного времени остается в груди откры­тая рана. В группе из 33 больных, которым было произведено открытое дренирование [16], период закрытия раны составлял в среднем 142 дня. При декортикации легкого период выздо­ровления значительно короче [55], но декортикация является обширным хирургическим вмешательством, которое могут пере­нести только больные с хорошим общим состоянием здоровья. Поскольку большинство больных с тяжелым течением эмпие­мы—лица пожилого возраста, у которых имеются серьезные сопутствующие заболевания, то в случае неэффективности закрытого дренирования рекомендуется переходить к открытому дренированию, представляющему собой сравнительно легко пе­реносимое хирургическое вмешательство.



Декортикация

Данная операция заключается в удалении всей фиброзной тка­ни с висцеральной плевры, а также гноя из плевральной поло­сти. Декортикация останавливает септическое воспаление плевры и способствует расправлению пораженного легкого. Декортикация является тяжелой торакальной операцией, которую производят с использованием широкой торакотомии, поэтому ее не следует выполнять у ослабленных больных.

Декортикация является операцией выбора для больных со сравнительно хорошим общим состоянием здоровья, у которых септическое воспаление плевры не поддается лечению методом закрытого дренирования. Декортикация избавляет больного от необходимости длительного, часто в течение нескольких меся­цев, промывания раны и перевязок, необходимых при откры­том дренировании. Morin и соавт. [56] произвели декортикация 23 взрослым больным с эмпиемой в сроки от 10 до 500 дней после начала заболевания. В данной группе больных продол­жительность пребывания в больнице после операции в среднем составила всего 14 дней. В результате декортикации у всех больных было остановлено септическое воспаление плевры, при этом случаев нагноения операционной раны или рецидива эм­пиемы не наблюдалось. Декортикация особенно показана детям с септическим воспалением плевры, у которых закрытое дре­нирование оказалось неэффективным. В одной из серий наблю­дений [56] декортикация была выполнена у 15 детей с эмпие­мой плевры, во всех случаях это обеспечило прекращение сеп­тического воспаления плевры. Период пребывания ребенка в больнице после операции в среднем составил 11 дней.

При ведении больных с острой плевральной инфекцией де­кортикацию следует производить только в целях борьбы с ин­фекцией. К ней не следует прибегать для удаления утолщений плевры, так как обычно такие утолщения в течение нескольких месяцев спонтанно рассасываются [1]. Если же через 6 мес после септического воспаления плевра остается утолщенной, что значительно снижает функцию легкого и ведет к ограниче­нию активности больного, то следует рассмотреть необходи­мость выполнения декортикации.



Эмпиема, осложненная бронхоплевральным свищом

Если эмпиема осложнена бронхоплевральным свищом, то обес­печение адекватного дренирования плевральной полости осо­бенно важно. Плевральная жидкость, не отведенная из плев­ральной полости, может проникнуть в легкие и вызвать рас­пространенную пневмонию легких.

Бронхоплевральный свищ следует заподозрить, если в усло­виях дренирования плевральной полости больной отделяет больше мокроты, чем можно ожидать при данном заболевании легких. Особенно велика вероятность наличия бронхоплеврального свища, если выделение большого количества мокроты на­блюдается только, когда больной находится в одном опреде­ленном положении. Рентгенологически бронхоплевральный свищ проявляется присутствием в плевральной полости воздушно-жидкостного уровня на рентгенограмме в вертикальном поло­жении больного. В некоторых случаях трудно определить, про­ходит ли горизонтальный уровень жидкости в плевральной по­лости или в паренхиме легкого. Для дифференциации следует использовать компьютерную томографию и ультразвуковую ди­агностику, которые описаны в главе 3.

При наличии бронхоплеврального свища следует немедлен­но начать дренирование плевральной полости, чтобы предот­вратить заражение всей системы дыхания инфицированной плевральной жидкостью.



Эмпиема после пневмонэктомии

Образование эмпиемы в послеоперационном периоде является угрожающим осложнением пневмонэктомии. Серьезность дан­ного осложнения заключается в невозможности ликвидировать инфицированную полость и, следовательно, в сложности анти­септической обработки. Приблизительно у 40% больных эмпие­мы, образовавшиеся после пневмонэктомии, осложнены бронхоплевральным или эзофагоплевральным свищом [40]. Поэтому у всех больных с подобной эмпиемой следует произвести брон­хоскопическое исследование и рентгенологическое исследование пищевода с бариевой взвесью.

Частота случаев эмпиемы у больных, перенесших пневмонэктомию, колеблется от 2 до 12% [57, 58]. Вероятность образо­вания эмпиемы следует иметь в виду у каждого больного, пере­несшего пневмонэктомию, если у него повысилась температура, откашливается плевральная жидкость, из послеоперационной раны выделяется гнойный экссудат, а средостение проходит по средней линии или смещено в противоположную сторону (см. рис. 34). Диагноз устанавливают на основании данных бактериоскопии плевральной жидкости, полученной при торакоцентезе, при окраске по Граму. Если со времени пневмонэк­томии прошло несколько недель, то место для торакоцентеза следует выбирать с помощью ультразвукового исследования. В большинстве случаев эмпиемы, возникшие после пневмонэк­томии, вызваны Staphylococcus aureus [40, 58, 59], но иногда возбудителем могут быть и такие грамотрицательные бактерии, как Escherichia coli, Pseudomonas и Proteus, а также различные грибы.

В настоящее время имеются два подхода к лечению больных с эмпиемами, связанными с пневмонэктомией. Согласно перво­му методу, описанному Clagett и Geraci [60], путем резекции части ребра длиной в несколько сантиметров ниже места торакотомии и одного — двух ребер выше него в полости эмпиемы создается большое окно (фенестрация). Поверхностная фасция подшивается к надкостнице резецированных ребер, в резуль­тате чего образуется большое отверстие. Ежедневно полость эмпиемы промывают слабым антисептическим раствором, на­пример, 50% раствором Dakin или хлоргексидина (Hibitane) [58]. Промывание продолжают в течение нескольких недель до тех пор, пока экссудат не перестанет быть гнойным, а по­лость эмпиемы не будет очищена от детрита. После этого от­верстие в грудной стенке ушивают, предварительно введя в по­лость 0,25% раствор неомицина.

Goldstraw [58] применил данный метод у 22 больных с эм­пиемой, возникшей после пневмонэктомии. Закрытие полости у 17 из этих больных было успешным, т. е. рецидивов эмпиемы в сроки от 5 нед до 9 лет не наблюдалось. У других 5 больных развился рецидив и была произведена повторная фенестрация, рана закрылась только у 2 из этих 5 больных. Лечение этим методом длительное, период от выполнения фенестрации до закрытия раны в среднем составляет 40 дней [58] (с колеба­ниями от 21 до 74 дней), и обычно больной должен быть гос­питализирован в течение всего этого периода. Однако данный метод, как показали результаты вышеупомянутой работы, эф­фективен приблизительно в ^/з случаев.

Другим методом лечения является закрытое дренирование плевральной полости с одновременным орошением антибиоти­ками [57, 61]. Дренаж устанавливают в полость эмпиемы над диафрагмой и соединяют с подводной системой аспирации. Если при дренировании пользоваться трубкой с двумя просветами [61], то можно одновременно вводить больному через ту же трубку антибиотики, к которым чувствителен данный возбуди­тель; можно вводить антибиотики и через отдельную трубку меньшего диаметра, которую вводят по среднеключичной линии во второе или третье межреберье. При наличии бронхоплевраль­ного свища следует непрерывно орошать инфицированную плев­ральную полость антибиотиками. После закрытия бронхоплев­рального свища, обычно спонтанного, в плевральную полость вводят несколько сот миллилитров раствора антибиотика и дре­нажную трубку пережимают, оставляя антибиотик в плевраль­ной полости на несколько часов. Затем плевральную полость дренируют и повторяют вышеуказанную процедуру еще раз. После того как дренажная жидкость становится чистой, в плев­ральную полость в течение 24 ч вводят изотонический раствор хлорида натрия. При получении отрицательного результата бактериоскопического анализа в плевральную полость еще раз вводят 100 мл концентрированного раствора антибиотика, после чего дренажную трубку удаляют.

В двух сериях наблюдений [57, 61] подобное лечение было проведено 12 больным с эмпиемой, у всех из них ипользование данного метода позволило ликвидировать инфекцию в плев­ральной полости. Средняя продолжительность лечения состав­ляла менее месяца. Хотя у 3 больных наблюдался рецидив, у всех из них он был успешно ликвидирован с помощью того же метода. Поскольку для большинства больных закрытое дренирование в сочетании с введением антибиотика является эф­фективным методом лечения эмпием, а также в связи с тем, что период госпитализации при использовании данного метода короче, чем после фенестрации, этот вид лечения можно считать методом выбора для большинства больных с эмпиемой, возникшей после пневмонии.

ПРОГНОЗ

У больных пневмонией, сопровождающейся неосложненным парапневномическим плевральным выпотом, прогноз заболевания не определяется наличием выпота. Однако, если плевральный выпот становится осложненным, это усугубляет течение основ­ного заболевания и ведет к увеличению вероятности летального дохода. В большом числе случаев осложнения обусловлены несвоевременным началом дренирования. В одной из серий наблюдений [4] средняя продолжительность госпитализации у выживших больных с момента установления диагноза соста­вила более 30 дней. Летальность в данной группе больных для случаев эмпиемы вне больницы составила 43%, а для случаев эмпиемы, развившейся в больнице,— 54%.



10. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

О плеврите туберкулезной этиологии следует помнить у каж­дого больного с экссудативным плевральным выпотом. Плев­ральный выпот, осложняющий течение туберкулеза, точно так же, как первичный шанкр при сифилисе, не вызывает беспо­койства в период появления, но оба спустя много лет могут привести к серьезному заболеванию.



ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Если плевральный выпот, осложняющий течение туберкулеза, возникает при отсутствии рентгенологически видимого туберку­леза, это результат инфекции 3—6-месячной давности [1]. По­лагают, что в таких случаях плевральный выпот образуется в результате прорыва субплеврального казеозного очага легко­го в плевральную полость [2]. Эти предположения подкрепле­ны данными Stead и соавт. [3], которые во время операции у 12 из 15 больных плевритом туберкулезной этиологии обна­ружили казеозный туберкулезный очаг. В остальных 3 случаях выявлен туберкулез паренхимы легкого, хотя у них не было казеозного очага в непосредственной близости от плевры.

В патогенезе туберкулезных плевральных выпотов значитель­ная роль принадлежит гиперсенсибилизации. Ряд авторов [4— 7] сообщали, что иммунизация крыс или морских свинок путем введения в подушечки лапок Freund adjuvant—туберкулопротеина, содержащего убитые туберкулезные бациллы, с после­дующим (через 3—5 нед) введением в плевру очищенного ту­беркулина вызывает быстрое образование (через 12—48 ч) экссудативного плеврального выпота. Остановить образование плеврального выпота можно путем введения антилимфоцитарной сыворотки [6].

Вероятно, гиперсенсибилизация играет большую роль в об­разовании туберкулезного плеврального выпота у человека. У большинства больных с туберкулезным плевральным выпо­том результаты бактериологического посева плевральной жид­кости на микобактерии туберкулеза отрицательны [2, 8, 9]. Однако в плевральной жидкости имеются Т-лимфоциты, спе­цифически сенсибилизированные туберкулопротеином [10]. Про­рыв субплеврального казеозного очага в плевральную полость способствует поступлению туда продуктов распада туберкулез­ных микобактерии и развитию гиперсенсибилизации, определяю­щей большинство клинических проявлений. Хотя аллергическая реакция замедленного типа к туберкулину, вероятно, является причиной большинства клинических проявлений плеврита туберкулезной этиологии, у многих больных при первичном об­следовании кожная проба с очищенным туберкулином отрица­тельна. Объяснением данного парадокса служит тот факт, что в острой стадии туберкулезного плеврита специфически сенси­билизированные Т-лимфоциты подавляются другими циркули­рующими клетками [10]. В плевральной полости таких клеток-супрессоров нет.

Плевральный выпот туберкулезной этиологии, вероятно, об­разуется в результате того, что гиперсенсибилизацня ведет к повышению проницаемости капилляров плевры для белка, а уве­личение содержания белка в плевральной жидкости ведет к ее накоплению. Однако в действительности этого не наблюдается, по крайней мере у экспериментальных животных. Alien и Apicella на собственной экспериментальной модели туберкулезного плеврита с гиперсенсибилизацией не наблюдали значительного увеличения содержания белка в плевральной жидкости [5], в то же время они отметили явное увеличение клиренса белка из плевральной полости [5]. Leckie и Tothill сообщили, что у больных туберкулезом лимфатический отток из плевральной полости составлял приблизительно 50% лимфатического оттока у больных с застойной сердечной недостаточностью [11]. Веро­ятно, острый воспалительный процесс вызывает обструкцию лимфатических сосудов париетальной плевры (см. главу 2), что ведет к накоплению белка в плевральной полости и в соот­ветствии с законом Старлинга вызывает накопление плевраль­ной жидкости.

Частота

Во многих районах мира туберкулез остается основной причи­ной плеврального выпота при отсутствии явного заболевания легких [12]. В США лишь небольшая часть плевральных вы­потов имеет туберкулезную этиологию. В Клинике Мейо только в одном из 108 случаев образование плеврального выпота было связано с туберкулезом [13]. Даже по данным исследования, проведенного нами в гетто Балтимора, где широко распростра­нен туберкулез, из 103 случаев экссудативных плевральных вы­потов только 13% были туберкулезной этиологии [14]. Тем не менее о возможности плеврального выпота туберкулезной этио­логии не следует забывать, так как это заболевание имеет тя­желые отдаленные последствия.



Клиническая картина

Туберкулез относится к хроническим заболеваниям, однако ту­беркулезный плеврит нередко имеет острое течение. В группе из 71 больного [8] у 25 (31%) первые симптомы заболевания появились в течение 1-й недели, а у 50 (62%) —в течение ме­сяца [8]. В другой серии наблюдений из 49 больных у 31 (62%) заболевание имело острое течение, в большинстве случаев на­поминающее острую бактериальную пневмонию. У 80% боль­ных заболевание сопровождается кашлем, обычно непродуктив­ным, у 75% —болями в груди, нередко плеврального характера. Если у больного присутствуют и плевральные боли и кашель, то появление болей предшествует кашлю. У большинства больных повышается температура, но отсутствие температуры не исключает данного диагноза; так, в одной серии наблюде­ний 7 (14%) из 49 больных имели нормальную температу­ру. Иногда развитие туберкулезного процесса менее острое с умеренной болью в груди, незначительными подъемами темпе­ратуры, непродуктивным кашлем, снижением массы тела и утомляемостью.

Обычно больные туберкулезным плевритом моложе больных туберкулезом легких. В одной из работ отмечено, что средний возраст больных туберкулезным плевритом составлял 25 лет, а больных туберкулезом легких—54 года [1]. Однако у боль­ных старшего возраста течение туберкулеза может осложнить­ся плевральным выпотом, как было показано Berger [2], по данным которого из 49 больных 15% были старше 70 лет, а 40% —старше 35 лет.

Вторичный плевральный выпот туберкулезной этиологии почти всегда бывает односторонним, небольшого или среднего объема [2], хотя зарегистрированы случаи, когда он занимает весь гемиторакс [2, 15]. В группе из 46 больных с массивным плевральным выпотом [15] в 4% случаев он был вызван ту­беркулезом. Приблизительно у 1/3 больных с плевральным вы­потом, возникшим при туберкулезе, рентгенологически опреде­ляется поражение паренхимы. У таких больных плевральный выпот почти всегда располагается на той же стороне, что и ин­фильтраты в паренхиме [2]. Во всех случаях образование вы­пота свидетельствует об активном процессе в паренхиме [12].



Течение нелеченого туберкулезного плеврита

У больных туберкулезным плевритом обычно наблюдается спон­танное рассасывание выпота, однако позднее возможен рецидив заболевания в виде активного туберкулеза. Patiala [16] наблю­дал в течение по крайней мере 7 лет 2816 военнослужащих Вооруженных Сил Финляндии, у которых в период между 1939 и 1945 г. образовался плевральный выпот, и показал, что из этой большой группы молодых людей в 43% случаев в отда­ленном периоде был диагностирован туберкулез. Через 5 лет после первичного проявления заболевания в течение 1-го года наблюдения из общего числа наблюдаемых военнослужащих у 5% развился активный туберкулез. Подобные данные полу­чены Roper и Waring [17] в США, проследивших в отдаленном периоде за 141 военнослужащим, у которых в 1940—1944 гг. был выявлен плевральный выпот и отмечена положительная кожная проба с очищенным туберкулином. У большинства из них плевральный выпот спонтанно рассосался, а через 2—4 мес полностью исчезли симптомы заболевания. Впоследствии у 92 больных (65%) из этой группы развилась какая-то форма активного туберкулеза. В течение первых 8 мес с момента вос­паления плевры ни у одного из них не наблюдалось туберку­лезного процесса ни в легких, ни в каких-либо других органах. Среди больных с отрицательным результатом посева плевраль­ной жидкости на микобактерии туберкулеза впоследствии за­болело туберкулезом 60%, а с положительным результатом— 65% больных. Кроме того, следует отметить, что не наблюда­ется зависимости между объемом плеврального выпота, а так­же наличием или отсутствием незначительных рентгенологиче­ских признаков остаточного процесса в плевре и возникновением в отдаленном периоде активной формы туберкулеза [17]. Ре­зультаты этих работ подчеркивают степень опасности плевраль­ных выпотов туберкулезной этиологии.

Поскольку противотуберкулезная химиотерапия снижает вероятность развития туберкулеза в отдаленном периоде [2, 18], важно вовремя диагностировать туберкулезный плеврит и начать соответствующее лечение. Более того, в случаях, когда имеется подозрение на туберкулез, но точный диагноз не уста­новлен, также необходимо противотуберкулезное лечение.

Диагностика

Диагностика туберкулезного плеврита основывается на выяв­лении туберкулезной микобактерии в мокроте, плевральной жидкости, а также на данных биопсии плевры или гранулем в ней. Анализ периферической крови не имеет диагностического значения, так как у большинства больных лейкоцитоза не на­блюдается [2]. На рентгенограмме грудной клетки можно выя­вить плевральный выпот, но, как уже указывалось, у 1/3 боль­ных также определяются инфильтраты в паренхиме легкого, являющиеся результатом туберкулезного процесса. Наблюдения Stead и соавт. [3] свидетельствуют о том, что у большинства больных туберкулезным плевритом инфильтраты в паренхимы легких рентгенологически не выявляются, что ставит вопрос о необходимости применения компьютерной томографии. На­сколько нам известно, в литературе нет сообщений о диагности­ческом применении компьютерной томографии у больных с дан­ной патологией.



Кожная туберкулиновая проба

Кожную туберкулиновую пробу следует проводить всем боль­ным с экссудативным плевральным выпотом. При положитель­ной кожной пробе исключить диагноз можно лишь после чрез­вычайно тщательного и всестороннего обследования больного или торакотомии. Поскольку больные обычно отказываются от такого сложного обследования и многие предпочитают в тече­ние 9 мес прийимать лекарственные препараты, чем подвер­гаться торакотомии, при недиагностированном экссудативном плевральном выпоте и положительной кожной пробе с тубер­кулином рекомендуется терапия по поводу туберкулезного плеврита.

Однако отрицательная кожная проба не исключает диагноза туберкулезного плеврита [2, 10]. В группе из 36 больных [10] туберкулезным плевритом у 31% кожная проба с туберкулином была отрицательной. Хотя полагают, что плеврит в какой-то степени является результатом гиперсенсибилизации, в активной стадии заболевания циркулирующие вблизи клетки подавляют специфически сенсибилизированные Т-лимфоциты в перифери­ческой крови и в коже, но не в плевральной жидкости [10]. Если больной не ослаблен, то проба с туберкулином в первые 8 нед после появления симптомов заболевания почти всегда положительна.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   31


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница