1. анатомия плевры



страница15/31
Дата14.08.2016
Размер4.88 Mb.
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   31

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пневмонии, вызванные аэробными бактериями

Клиническая картина пневмонии, вызванной аэробными бак­териями и осложненной плевральным выпотом, не отличается от таковой при пневмонии без плеврального выпота [2, 18, 38]. Заболевание начинается остро, с резкого подъема температу­ры и сопровождается болями в грудной клетке, кашлем с от­делением мокроты и лейкоцитозом. В одной из серии наблю­дений [2] из 113 больных неосложненной плевральным выпо­том пневмонией плевральные боли наблюдались в 59% случаев, а из 90 больных пневмонией, осложненной плевральным выпотом,—-в 64% случаев. У больных без плеврального выпо­та число лейкоцитов в крови в среднем составляло 17100, а у больных с плевральным выпотом—17 800. Чем дольше боль­ной не обращался за медицинской помощью после появления у него симптомов заболевания, тем больше была вероятность образования у него плеврального выпота [18]. Если через 48 ч после начала антибиотикотерапии у больного не наблюдается снижения температуры, то можно предположить, что у него парапневмонический плевральный выпот. При постановке диа­гноза пневмонии следует стремиться к выявлению парапневмонического плеврального выпота

Однако не у всех больных пневмонией, вызванной аэробной инфекцией и осложненной плевральным выпотом, заболевание имеет острое течение. Sahn и соавт. [39] сообщили о трех больных с эмпиемой, вызванной аэробной инфекцией, получав­ших кортикостероиды. Повышения температуры у них не на­блюдалось и почти не отмечалось жалоб на боли в грудной клетке. Отсутствие лихорадки и болей не должно мешать врачу в диагностике осложненного парапневмонического плев­рального выпота, так как за последние годы доля таких вы­потов увеличилась, особенно за счет ослабленных или полу­чающих кортикостероиды госпитализированных больных [12].

Анаэробные инфекции

Рис. 33. Передняя прямая рентгенограмма грудной клетки больного после пневмонэктомии.

а — в плевральной полости через неделю после операции наблюдается горизонтальный уровень жидкости, средостение смещено в эту сторону, б — через год после пневмонэктомии отмечаются еще большее смещение средостения в ту же сторону и полное затемне­ние гемиторакса.

Рис 34. Передняя прямая рентгенограмма грудной клетки больного после правосторонней пневмонэктомии.

а—через 2 нед после операции, б—рентгенограмма сделанная через неделю после первой, наблюдается явное смещение средостения в сторону оставшегося легкого У больного произошло инфицирование плеврального выпота после пневмонэктомии Staphylococcus aureus.

В отличие от пневмоний, вызванных аэробными бактериями, случаи анаэробной инфекции с вовлечением плевры не отличаются острым течением. В группе из 47 больных [16] в 70% случаев симптомы заболевания наблюдались в течение 7 дней прежде, чем пациенты обратились к врачу. В среднем продол­жительность клинической симптоматики до обращения к врачу составила 10 дней. В той же группе больных [16] в 60% слу­чаев наблюдалось уменьшение массы тела (в среднем на 12кг). Следует отметить, что у многих из этих больных имелась склон­ность к алкоголизму, в прошлом был случай потери сознания или какое-либо осложнение, по поводу которого производили аспирацию. У большинства больных отмечалась плохая ги­гиена полости рта. Лабораторные данные свидетельствуют о наличии у большинства таких больных лейкоцитоза (содержа­ние лейкоцитов у них в среднем составляет 23 500/мм3) и не­значительной анемии (гематокрит в среднем составляет 36%) [16].



Эмпиема после пневмонэктомии

Приблизительно 25% всех случаев эмпием составляют после­операционные эмпиемы [6, 9, 15], в основном после пневмонэк­томии. Обычно при инфицировании плевральной полости на­блюдается хотя бы один из 4 признаков: 1) повышение темпе­ратуры с признаками общей интоксикации; 2) отделение с кашлем большого количества жидкости; 3) горизонтальный уровень жидкости на рентгенограмме в области пневмонэкто­мии; 4) выделение гноя через операционную рану. Послеопе­рационная эмпиема может развиться как через 8 дней, так и через 7 лет наибольшие проявления наблюдаются через 4 нед [40].

Непосредственно после выполнения пневмонэктомии ипсилатеральная плевральная полость содержит воздух, средосте­ние смещено в ипсилатеральную сторону, а диафрагма на пораженной стороне приподнята (рис. 33). Затем пространство, образовавшееся в результате пневмонэктомии, начинает по­степенно заполняться жидкостью, уровень которой поднимает­ся приблизительно на два ребра в день. У большинства боль­ных через 2 нед плевральная полость будет на 80—90% запол­нена жидкостью, а через 2—4 мес она будет заполнена пол­ностью. В течение всего этого периода наблюдается дальней­шее смещение средостения в ипсилатеральную сторону (см. рис. 33,6). Если в послеоперационном периоде ипсилатерального смещения средостения не наблюдается, это означает, что-в плевральной полости протекает какой-то процесс [41]. Самым чувствительным индикатором развития осложнения в отдален­ном периоде является возвращение ранее смещенного средосте­ния к средней линии или контралатеральное смещение его (рис. 34) [41].

ДИАГНОСТИКА

При оценке состояния больного бактериальной пневмонией всегда следует помнить о возможности образования у него парапневмонического плеврального выпота. Важно оценить, является ли выпот осложненным, поскольку промедление с введением дренажа в таких случаях приведет к значительному ухудшению состояния больного.

Присутствие в плевральной полости большого количества жидкости обычно можно определить на рентгенограмме груд­ной клетки в боковой проекции. Если у больного оба купола диафрагмы просматриваются по всей длине, а задние реберно-диафрагмальные синусы не сглажены, то, по-видимому, в плев­ральной полости нет большого количества жидкости. Если же наблюдается сглаживание одного из реберно-диафрагмальных синусов или тень диафрагмы изменена в результате присут­ствия инфильтрата, то следует сделать двусторонние снимки грудной клетки в положении больного лежа на боку. На бо­ковой рентгенограмме при положении подозреваемой стороны снизу свободная плевральная жидкость расположится между грудной стенкой и нижней частью легкого. Рентгенограмма при положении больного лежа на здоровом боку является инфор­мативной, так как в таком положении свободная плевральная жидкость расположится на средостении, что позволит оценить, является ли повышенная плотность на рентгенограмме резуль­татом присутствия жидкости или инфильтрата в паренхиме легкого. Объем скопившейся жидкости можно приблизительно определить, замерив расстояние между внутренней стенкой грудной клетки и основанием легкого. Если это расстояние со­ставляет менее 10 мм, то можно предположить, что такой плевральный выпот не отражается на клиническом состоянии больного и, следовательно, такому больному не показан торакоцентез. В недавно опубликованной работе [2] мы сообщили о 53 больных острой бактериальной пневмонией, сопровож­давшейся небольшим плевральным выпотом, который рассосал­ся в результате лечения одними антибиотиками без каких-ли­бо остаточных плевральных явлений.

Если же толщина слоя плевральной жидкости на рентгено­грамме в положении лежа на боку превышает 10 мм, то сле­дует безотлагательно произвести диагностический торакоцентез, так как без этого нельзя отличить осложненный плев­ральный выпот от неосложненного. При диагностическом торакоцентезе в шприц, содержащий гепарин, набирают 30— 50 мл плевральной жидкости. При исследовании жидкости обращают внимание на общий вид ее, цвет, степень прозрач­ности и запах. Затем образцы плевральной жидкости отправ­ляют для определения содержания в ней глюкозы, ЛДГ, ами­лазы и белка, рН, а также количества и состава лейкоцитов. Кроме того, производят посев плевральной жидкости на аэроб­ные и анаэробные бактерии, окраску по Граму и цитологи­ческое исследование. В зависимости от клинических показаний могут потребоваться мазки и посевы на грибки для получе­ния культуры.

Однако не у всех больных с остро протекающим заболеванием, сопровождающимся образованием инфильтратов в па­ренхиме и плевральным выпотом, имеется острая бактериаль­ная пневмония. Такая же картина может наблюдаться при эмболии легочной артерии, остром панкреатите, туберкулезе, синдроме Дресслера и ряде других заболеваний. Всегда сле­дует иметь в виду возможность эмболии легочной артерии, по­этому необходимо сканирование легких, если у больного от­сутствует гнойная мокрота или число лейкоцитов в крови ниже 15 000/мм3 Нормальный уровень амилазы в плевральной жид­кости исключает вероятность панкреатита. У большинства больных острым туберкулезным плевритом на рентгенограмме грудной клетки в положении лежа на здоровом боку инфильт­раты не просматриваются.

При парапневмоническом плевральном выпоте внешний вид плевральной жидкости может быть очень разнообразным: от прозрачного желтоватого до мутного гнойного цвета с гни­лостным запахом. Если жидкость имеет гнилостный запах, то, вероятно, у больного анаэробная плевральная инфекция [14, 16]. Хотя Sullivan и соавт. [14] сообщили об II случаях эм­пиемы, вызванной аэробными бактериями, плевральная жид­кость которых имела гнилостный запах, вероятно, в этих слу­чаях инфицирование было вызвано одновременно аэробными и анаэробными микроорганизмами, а при бактериологическом исследовании не были использованы тонкие методы получения культур анаэробных бактерий. Плевральная жидкость имеет гнилостный запах лишь приблизительно в 60% случаев ан­аэробной эмпиемы [14, 16]. Если при диагностическом торакоцентезе получен явный гной, не следует определять рН плев­ральной жидкости. При пропускании густой плевральной жид­кости через анализатор газового состава крови можно вызвать засорение или повреждение мембраны. После того как работ­ники лаборатории столкнутся с такой проблемой, они будут осторожны в отношении следующих образцов плевральной жидкости. Среди лейкоцитов плевральной жидкости обычно преобладают полиморфно-ядерные клетки. Если же в плевраль­ной жидкости содержится большое число малых лимфоцитов, мезотелиальных клеток или макрофагов, это свидетельствует о другом диагнозе.

Не у всех больных с парапневмоническим плевральным вы­потом заболевание имеет острое течение, поэтому вероятность парапневмонического плеврального выпота следует иметь в виду у всех больных с плевральным выпотом. Так, для анаэроб­ной инфекции особенно характерно подострое или хроническое течение заболевания [16, 17]. Кроме того, у многих больных с анаэробной инфекцией заболевание не сопровождается об­разованием инфильтратов в паренхиме [17]. Поэтому во всех случаях экссудативного плеврального выпота следует произ­водить бактериологический посев плевральной жидкости на аэробные и анаэробные бактерии.

Осумкованный плевральный выпот

У некоторых больных пневмонией уже при первичной диагно­стике может наблюдаться осумкованный плевральный выпот. Хотя у большинства больных с осумкованным плевральным выпотом обычно имеется небольшое количество свободной плев­ральной жидкости, это наблюдается не во всех случаях. На обычной рентгенограмме грудной клетки осумкованный плевральный выпот похож на массу, прилежащую к плевре, бронхи у таких больных не просматриваются (см. рис. 9). Часто на обычной рентгенограмме грудной клетки трудно диф­ференцировать осумкованный плевральный выпот и инфильт­раты в периферических отделах паренхимы легкого. Эффек­тивным методом дифференциальной диагностики при этом яв­ляется ультразвуковое исследование [42]. С помощью ультра­звуковой диагностики можно выявить осумкованный плев­ральный выпот даже объемом 5 мл.

Осумкованный плевральный выпот также следует подозре­вать, если через 48 ч после начала соответствующей антибиотикотерапии клиническое состояние больного не улучшается. При выявлении путем ультразвукового исследования одной осумкованной полости следует произвести ультразвуковое исследование всего гемиторакса, так как часто встречаются множественные осумкования. После выявления осумкованного плеврального выпота больному следует сразу же произвести торакоцентез, поскольку, если сделана отметка границы осумкованного плеврального выпота на коже и больной отправ­лен в палату с тем, чтобы позднее произвести торакоцентез, то граница плевральной жидкости по отношению к коже боль­ного может измениться, когда больной примет другое положе­ние. При обнаружении нескольких осумкованных полостей следует произвести диагностическую пункцию всех участков с аспирацией из них жидкости, так как последняя по своему составу может быть неодинаковой в различных полостях [16].

Дифференциация гидропневмоторакса и абсцесса легкого

На обычной рентгенограмме грудной клетки часто трудно от­личить осумкованный гидропневмоторакс с бронхоплевральным свищом от периферически расположенного абсцесса легкого. Такая дифференциация является необходимой, так как осум­кованный гидропневмоторакс с бронхоплевральным свищом требует безотлагательного введения дренажа в плевральную полость, чтобы инфицированная плевральная жидкость не за­текла в здоровые отделы легкого. В отличие от этого перифе­рически расположенный абсцесс легкого лечат только одними антибиотиками. Если имеется сомнение, проходит ли воздушно-жидкостный уровень в плевральной полости или в паренхиме легкого, то больному следует произвести ультразвуковое ис­следование [43] или компьютерную томографию [44] с целью дифференциальной диагностики (см. главу 3).



ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

Принципы обследования и ведения больных с парапневмони­ческим плевральным выпотом изложены на схеме, представ­ленной на рис. 35. Несомненно, каждый больной требует ин­дивидуального подхода, на данной же схеме представлены основные принципы, которыми следует руководствоваться при ведении данной группы больных.



Принципы лечения на начальном этапе заболевания

На начальном этапе ведения больного пневмонией, осложнен­ной плевральным выпотом, требуется решить два важных во­проса. Во-первых, необходимо подобрать подходящие антибио­тики. Во-вторых, следует определить, есть ли необходимость в безотлагательном дренировании плевральной полости. Анти­биотики подбирают на основании данных анализа мокроты с окраской по Граму. Если результаты окраски по Граму поло­жительны, то этим следует руководствоваться в выборе анти­биотиков. Если больной не может выделить достаточного ко­личества мокроты, можно получать пробы с помощью интратрахеальной аспирации, назотрахеального отсасывания или чрескожной аспирации из легких. Несомненно, прежде чем начинать лечение антибиотиками, следует произвести бактериоло­гический посев мокроты, крови и плевральной жидкости. По­скольку концентрация антибиотиков в плевральной жидкости такая же, как в сыворотке крови [45], стандартные дозы ан­тибиотиков, оказывающие действие при пневмонии, обеспечи­вают соответствующую концентрацию антибиотиков в плев­ральной жидкости Ясно, что нет причин увеличивать дозы антибиотиков лишь потому, что у больного имеется плевраль­ный выпот.



Рис. 35. Алгоритм ведения больных с парапневмоническим плевральным вы­потом.

Решение о введении дренажа должно основываться на ре­зультатах анализа плевральной жидкости [2]. Выявлять боль­ных, которым требуется дренирование, следует как можно раньше, так как при его отсрочке даже на два дня плев­ральный выпот может осумковаться 116], и дренирование бу­дет затруднено. В большинстве случаев парапневмонический плевральный выпот рассасывается в результате антибиотикотерапии, без дренирования плевральной полости [2]. По нашим данным [2], из 90 больных с парапневмоническим плевраль­ным выпотом торакостомия с введением дренажа потребова­лась только 9 (10%) больным. На начальном этапе заболева­ния диагностика больного пневмонией, осложненной плевраль­ным выпотом, должна включать диагностический торакоцентез, если толщина слоя плевральной жидкости на рентгенограмме в положении лежа на боку превышает 10 мм или если плев­ральный выпот осумковался. Если же толщина слоя плевраль­ной жидкости на рентгенограмме в положении лежа менее 10 мм, то нет необходимости производить диагностический то­ракоцентез, так как такие небольшие плевральные выпоты почти всегда рассасываются в результате лечения антибиоти­ками [2]. Решение о необходимости дренирования плевральной полости методом торакостомии должно приниматься на осно­вании внешнего вида плевральной жидкости, данных бактерио­скопии плевральной жидкости с окраской по Граму, уровня глюкозы и ЛДГ, а также величины рН плевральной жидкости, Сравнительное содержание лейкоцитов и белка в плевральной жидкости в случаях осложненного и неосложненного парапневмонического плеврального выпота представлено на рис. 36.

Если при диагностическом торакоцентезе получен густой гной, то больному следует безотлагательно произвести торакостомию и ввести дренаж. Если же полученная плевральная жидкость не является густым гноем, то решение о выполнении торакостомии следует принимать на основании данных бакте­риоскопии плевральной жидкости с окраской по Граму, а так­же содержания глюкозы, уровня ЛДГ и величины рН плевраль­ной жидкости У больных с осложненным парапневмоническим плевральным выпотом содержание глюкозы и величина рН плевральной жидкости ниже, а уровень ЛДГ выше, чем у больных с неосложненным плевральным выпотом (рис. 37), Если величина рН плевральной жидкости превышает 7, 20, со-



Рис. 36. Содержание лейко­цитов и белка в плевраль­ной жидкости больных с осложненным (темные круж­ки) и неосложненным (свет­лые кружки) парапневмоническим выпотом. Каждый кружок соответствует ре­зультатам одной пробы.

держание глюкозы более 40 мг/100 мл, а уровень ЛДГ ниже 1000 ЕД/л, это означает, что у больного экссудативный плев­ральный выпот и никаких других диагностических исследова­ний или манипуляций производить не следует. В частности, нет необходимости в повторных терапевтических торакоцентезах, так как неосложненный плевральный выпот обычно спон­танно рассасывается и при соответствующей антибиотикотерапии практически не остается остаточных явлений в плевре. Если в ходе лечения антибиотиками у больного держится тем­пература, а размер плеврального выпота увеличивается, сле­дует произвести повторный торакоцентез, чтобы убедиться, что плевральный выпот не стал осложненным [46]. Однако, если с самого начала правильно подобраны антибиотики, то обычно неосложненный плевральный выпот не переходит в осложнен­ный.

Если при первом торакоцентезе величина рН плевральной жидкости ниже 7,00, а содержание глюкозы менее 40 мг/100 мл, то больному следует немедленно произвести торакостомию и ввести дренаж, так как плевральный выпот, соответствующий таким показателям, почти всегда является осложненным (см. рис. 37). Мы рекомендуем также проводить дренирование плев­ральной полости больным, у которых результаты бактериоско­пии с окраской по Граму положительны. По уровню рН и со­держанию глюкозы в плевральной жидкости можно судить о необходимости дренирования только у больных с парапневмоническим плевральным выпотом. Так, в случаях других видов



Рис. 37. Уровень лактатдегидрогеназы, глюкозы и ве­личина рН плевральной жид­кости больных с неослож­ненным (кружки) и ослож­ненным (треугольники) парапневмоническим выпотом.

плевральных выпотов, например, вызванных ревматизмом, зло­качественным новообразованием или туберкулезом [5], может также наблюдаться низкая величина рН или низкое содержа­ние глюкозы, но это не означает, что в этих случаях необхо­димо дренирование плевральной полости. Если решение о дре­нировании плевральной полости принимается на основании величины рН плевральной жидкости, то ее определение сле­дует производить с такой же точностью, как и определение рН артериальной крови [2]. Пробы плевральной жидкости следует брать в анаэробных условиях с последующим помещением в лед на период транспортировки в лабораторию, где величину рН определяют с помощью газового анализатора крови. Более того, поскольку существует зависимость между величинами рН плевральной жидкости и рН артериальной крови [5], следует определить рН артериальной крови, прежде чем принимать решение о введении дренажа лишь на основании величины рН плевральной жидкости. Если рН плевральной жидкости по крайней мере на 0,30 ниже рН артериальной крови, это служит показанием для выполнения торакостомии и дренирования плевральной полости.

Если при первом торакоцентезе величина рН плевральной жидкости находится в пределах от 7,00 до 7,20 или уровень ЛДГ превышает 1000 ЕД/л и плевральная жидкость не отве­чает ни одному из упомянутых критериев для торакоцентеза, это означает, что плевральный выпот соответствует поздней I стадии или ранней II стадии [2], т. е. некоторым из этих больных может потребоваться дренирование плевральной по­лости, а некоторым нет—необходим индивидуальный подход к каждому больному. Например, если у больного обширный плевральный выпот, а величина рН приближается к 7,00, то, вероятно, такому больному требуется дренирование. И, наобо­рот, если объем плеврального выпота невелик, а величина рН приближается к 7,20, то такому больному дренирование, ве­роятно, не потребуется. В сомнительных случаях показано вы­полнение повторных торакоцентезов через каждые 12—24 ч [2]. Если при этом окажется, что величина рН плевральной жидкости и содержание в ней глюкозы увеличиваются, а уро­вень ЛДГ снижается, это свидетельствует о рассасывании плеврального выпота и об отсутствии необходимости дрениро­вания. И, наоборот, если рН плевральной жидкости и содер­жание глюкозы увеличиваются, а уровень ЛДГ повышается, то таким больным рекомендуется дренирование плевральной полости.

Для развития парапневмонического плеврального выпота характерно, что величина рН снижается быстрее, чем концент­рация глюкозы [5, 47], поэтому величину рН можно считать более чувствительным показателем развития осложненного плеврального выпота, чем уровень глюкозы. При осложненных парапнемонических плевральных выпотах снижение величины рН вызвано метаболизмом глюкозы под действием лейкоцитов в плевральной жидкости, что ведет к увеличению содержания лактата и 002 в плевральной жидкости [47]. Когда при осумкованном плевральном выпоте отдельные полости инфицирова­ны, а другие стерильны, то 002, вероятно, проникает через разделительные фибринозные спаечные перегородки легче, чем глюкоза. Это ведет к развитию ацидоза во всех осумкованных полостях, даже если в некоторых из них содержание глюкозы будет почти нормальным [48].

Если у больного осложненный парапневмонический плев­ральный выпот, то при анализе плевральной жидкости часто можно выявить возбудителя заболевания. Аэробная инфекция чаще вызывает образование гнилостного плеврального выпота. Если результат первой бактериоскопии плевральной жидкости с окраской по Граму отрицателен, то следует произвести цент­рифугирование плевральной жидкости и окраску по Граму по­лученного осадка, так как при центрифугировании бактерии, как и лейкоциты, концентрируются в осадке. Иногда в диа­гностике может быть полезен метод иммуноэлектрофореза, позволяющий выявить антигены бактерий в плевральной жид­кости (см. главу 4). Этот метод, вероятно, особенно пригоден для выявления возбудителя у детей [49]. Так, его применение у 34 детей с положительным результатом бактериологического посева плевральной жидкости позволило в 97% случаев пра­вильно выявить возбудителя, хотя в 25% результаты окраски по Граму были отрицательными [49]. Иммуноэлектрофорез не нашел широкого использования у взрослых, так как у них во многих случаях заболевание вызвано анаэробными бакте­риями, а соответствующие антигены имеются не для всех ан­аэробных бактерий.



Дренирование плевральной полости

При осложненном парапневмоническом плевральном выпоте обеспечение адекватного дренирования плевральной полости не менее важно, чем антибактериальная терапия. Дренирова­ние следует начинать, как только у больного диагностирован осложненный парапневмонический плевральный выпот, так как чем позднее начато дренирование, тем сложнее его выполнить. По мере прогрессирования плеврального выпота до гнойно-фибринозной стадии плевральная жидкость может в течение 2 дней осумковаться [17]. По данным Bartlett и Finegold [16], из 47 больных с эмпиемой, вызванной анаэробной инфекцией, 5 больных умерли, как полагают, из-за того, что им не было вовремя произведено дренирование плевральной полости. В се­рии наблюдений Vianna [7] ни у одного из 41 больного клини­ческое состояние не улучшилось до тех пор, пока им не было произведено эффективное дренирование плевральной полости.

Дренаж следует вводить в самую нижнюю часть плевраль­ной полости, плеврального выпота. В случае гнойных экссудативных плевральных выпотов нужно пользоваться дренажем большого диаметра—7,5—9 мм (26—30 French), чтобы он не забился. Дренажную трубку следует подсоединить к подводной системе дренирования. Если висцеральная плевра покрыта фиб­ринозной пленкой, то использование отрицательного давления будет способствовать расправлению подлежащего легкого и облитерации полости эмпиемы. При осумкованном плевраль­ном выпоте может потребоваться введение ряда дренажей. Методика дренирования описана в главе 24.

Противопоказанием к дренированию при осложненном па­рапневмоническом плевральном выпоте является злокачествен­ная опухоль, вызывающая обструкцию долевого или главного бронха. У таких больных после введения дренажа, в связи с обструкцией бронха, подлежащее легкое не расправится, а это означает, что больному придется до конца жизни оставаться с дренажной трубкой или с открытой раной в груди. При лече­нии таких больных с осложненным парапневмоническим плев­ральным выпотом, расположенным дистально по отношению к месту обструкции бронха, следует сочетать соответствующую терапию антибиотиками с лучевой терапией пораженного брон­ха. Если лучевая терапия окажется эффективной, можно про­извести торакостомию и ввести дренаж. Если же обструкция бронха сохраняется, то такого больного можно выписать из больницы, назначив ему пероральный прием антибиотиков. Наш опыт показывает, что постоянный пероральный прием ан­тибиотиков при септическом воспалении плевры и обструкции бронха позволяет больному не испытывать значительных про­явлений общей интоксикации в связи с плевральным выпотом.

При осложненном парапневмоническом плевральном выпоте результаты закрытого дренирования очевидны через 24—72 ч как по рентгенологической картине, так и по улучшению клинического состояния больного. Если через 24 ч после введе­ния дренажа явного улучшения состояния больного не наблю­дается, это означает, что больной получает не те антибиотики или неверно производится дренирование. Таким больным сле­дует повторить бактериологический посев плевральной жид­кости, а также произвести ультразвуковое исследование плев­ральной полости, чтобы выявить возможные осумкования плев­ральной жидкости. При обнаружении плевральной жидкости в плевральную полость следует ввести еще одну дренажную трубку для подачи стрептокиназы (см. следующий раздел дан­ной главы) или перейти к более радикальному хирургическому вмешательству.

Как долго следует оставлять дренаж при появлении рент­генологических и клинических признаков улучшения состояния больного? Обычно дренирование следует продолжать до тех пор, пока отделяемая жидкость не станет чистого желтого цвета, а ее объем будет составлять менее 50 мл/сут. Если дренаж перестанет функционировать (отсутствие флюктуаций при дыхательном цикле), то его следует удалить, так как он может служить проводником инфекции.

Во многих случаях закрытое дренирование плевральной по­лости не является достаточно эффективным методом лечения больных с осложненным парапневмоническим плевральным вы­потом. Например, при аэробной плевральной инфекции межре­берное дренирование эффективно приблизительно в 60% слу­чаев [7, 15], в то время как при анаэробной инфекции удовлет­ворительные результаты наблюдаются только в 25% случае» [16, 17]. Обычно причиной неудовлетворительных результатов дренирования является несвоевременное его начало.

Повторные терапевтические торакоцентезы неэффективны при лечении больных с осложненным парапневмоническим плев­ральным выпотом. Bartlett и Finegold [16] сообщили о двух больных с гнойным плевральным выпотом, которых лечили пу­тем выполнения повторных торакоцентезов. Оба больных умер­ли, несмотря на интенсивную антибактериальную терапию. В другом исследовании из 7 больных, леченных только путем повторных торакоцентезов, летальный исход наблюдался в 4 случаях [6]. Хотя в отдельных случаях повторный торакоцентез у больных с осложненным парапневмоническим плев­ральным выпотом устраняет необходимость дренирования, ле­чение подобных больных более результативно при использовании дренирования. Промедление с дренированием у больных, для которых оно необходимо, связано с трудностями в его вы­полнении и образованием осумкованного плеврального выпота.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   31


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница