1. анатомия плевры



страница14/31
Дата14.08.2016
Размер4.88 Mb.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   31

Клиническая картина

Приблизительно у 50% больных с доброкачественной мезоте­лиомой симптомы развития опухоли отсутствуют, и ее выяв­ляют при рентгенографии грудной клетки [25, 26]. У другой половины больных наиболее частыми симптомами являются кашель, боли в груди и одышка. У больных с клинической симптоматикой каждый из этих симптомов проявляется при­близительно в 40% случаев. У 25% больных наблюдается по­вышение температуры без каких-либо признаков инфекции [26]. Среди больных с данным видом опухоли гипертрофическая остеоартрошатия наблюдается приблизительно в 20% случаев, чаще при больших опухолях. Так, она присутствовала у 10 из 11 (91%) больных с опухолью диаметром более 7 см и не наблюдалась ни у одного из 41 больного с опухолью меньшего размера [25]. После хирургического удаления опухоли почти у всех больных сразу же отмечалось исчезновение симптомов гипертрофической остеоартропатии.

Другим симптомом, который иногда проявляется при добро­качественной фиброзной мезотелиоме, является гипогликемия. Приблизительно из 150 экстрапанкреатических опухолей, заре­гистрированных в 1975 г., сопровождавшихся гипогликемией, 10 были доброкачественной фиброзной мезотелиомой. В обзо­ре из 360 случаев доброкачественных фиброзных мезотелиом гипогликемия учтена в 4% случаев [26]. Механизм развития гипогликемии у этих больных не ясен; возможно, он связан с поглощением глюкозы опухолью и подавлением липолиза и печеночного гликонеогенеза продуктами, выделяемыми опу­холью [29]. Гипогликемия исчезает после хирургического уда­ления опухоли.

Рентгенологически опухоль представляет собой солитарную, четко отграниченную массу неопределенной формы, располо­женную в периферической части легкого или рядом с междо­левой щелью [5, 23]. Опухоль имеет дольчатый вид [5]. В 10% случаев опухоль сопровождается плевральным выпотом 125, 27], но наличие или отсутствие выпота, по-видимому, не влияет на прогноз [5]. Опухоль может полностью занять гемиторакс и сместить сердце и средостение в противополож­ную сторону [27]. Иногда внутри опухоли просматриваются обызвествленные участки [27].



Диагностика

Для установления диагноза необходимо произвести торакотомию [5] Поскольку существует доброкачественная фиброзная мезотелиома, которая может сопровождаться общими симптомами, прежде чем будет начата лучевая или химиотерапия у больных с подозрением на злокачественную опухоль необхо­димо получить гистологическое подтверждение злокачествен­ного заболевания. Несомненно, что при доброкачественной фиброзной мезотелиоме результаты бронхоскопии и цитологи­ческого исследования мокроты должны быть отрицательными.



Лечение и прогноз

Для больных с доброкачественной мезотелиомой рекомендует­ся хирургическое удаление опухоли. Если опухоль распола­гается в висцеральной плевре, то может возникнуть необходи­мость удаления значительной части паренхимы легкого [25]. После хирургического удаления опухоли выздоровление на­блюдается приблизительно у 90% больных [25, 26], в 10% случаев развивается рецидив заболевания. Рецидив может воз­никнуть более чем через 10 лет после удаления первичной опухоли. В связи с этим больным с доброкачественной фиброз­ной мезотелиомой после хирургического удаления опухоли ре­комендуется ежегодно делать рентгеновские снимки грудной клетки для раннего выявления рецидивов опухоли с целью их последующего удаления.



9. ПАРАПНЕВМОНИЧЕСКИЙ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ И ИНФИЦИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Несмотря на появление эффективных антибиотиков, бакте­риальная пневмония в США все еще приводит к осложнениям и летальному исходу. Ежегодное число случаев бактериальной пневмонии превышает 1 200 000, а число летальных исходов на­считывает более 70000 [1]. Поскольку в 40% случаев бакте­риальная пневмония сопровождается плевральным выпотом [2], выпоты этой этиологии составляют большой процент от общего числа плевральных выпотов. Число осложнений и ле­тальных исходов при пневмониях, осложненных плевральным выпотом, выше, чем при пневмониях, не сопровождающихся выпотом [3]. Большинство плевральных выпотов, вызванных пневмонией, спонтанно рассасывается без какой-либо специфи­ческой терапии, направленной на ликвидацию жидкости из плевральной полости [2], но приблизительно в 10% случаев требуется оперативное вмешательство. В результате несвое­временного лечения таких больных могут развиться серьезные осложнения. Сообщалось [4], что средняя продолжительность пребывания в больнице в случае бактериологически подтверж­денной пневмонии составляет 35 дней, если заболевание нача­лось вне больницы, и 58 дней в случаях внутрибольничной ин­фекции.



КЛАССИФИКАЦИЯ

Плевральные выпоты, образовавшиеся в результате бакте­риальной пневмонии, абсцесса легкого или бронхоэктаза, отно­сятся к парапневмоническим плевральным выпотам [5]. Со­гласно определению, эмпиема означает наличие гноя в плев­ральной полости. Каким должно быть число лейкоцитов в плевральной жидкости, чтобы она считалась гнойной? Weese и соавт. [6] считают, что при эмпиеме плевры удельный вес плевральной жидкости превышает 1,018, число лейкоцитов со­ставляет более 500/мм3 а содержание белка — более 2,5 г/100 мл. По данным Vianna [7], эмпиема плевры харак­теризуется положительным результатом посева плевральной жидкости или числом лейкоцитов выше 15000/мм3 и содержа­нием белка выше 3,0 г/100 мл. Поскольку многие плевральные-выпоты, соответствующие данным критериям, спонтанно рас­сасываются без хирургического вмешательства [2], мы пред­почитаем использовать термин эмпиема в отношении парапневмонических плевральных выпотов с положительным результа­том посева плевральной жидкости. Несомненно, у некоторых больных эмпиема не связана с воспалительным процессом в легких. При ведении больных с парапневмоническим плевраль­ным выпотом в основном требуется определить, есть ли необ­ходимость в дренировании плевральной полости. Плевральные выпоты, не рассасывающиеся без дренирования, мы относим к осложненным парапневмоническим плевральным выпотам. Большинство осложненных парапневмонических плевральных выпотов являются эмпиемами, но к их числу иногда относятся и парапневмонические плевральные выпоты с отрицательным результатом посева на рост бактерий.



ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Парапневмонический плевральный выпот имеет три стадии, не четко разграниченные, а постепенно переходящие одна в другую [8]. Первая стадия называется экссудативной, харак­теризуется быстрым накоплением стерильной жидкости в плев­ральной полости в ответ на воспаление плевры. Это результат процесса, протекающего в легких и затрагивающего висцераль­ную плевру, ведущего к увеличению проницаемости капилля­ров висцеральной плевры. Плевральная жидкость на этой ста­дии заболевания характеризуется низким числом лейкоцитов и уровнем ЛДГ, содержание же глюкозы и величина рН нахо­дятся в пределах нормы [1]. Если на данной стадии заболева­ния начать соответствующую антибиотикотерапию, то объем плеврального выпота перестанет увеличиваться и не будет не­обходимости в дренировании.

При отсутствии этиотропной антибиотикотерапии бактерии из близлежащего воспалительного очага проникнут в плевраль­ную жидкость и наступит вторая стадия заболевания—фиб­розно-гнойная. Эта стадия характеризуется накоплением плев­ральной жидкости с большим количеством полиморфно-ядер­ных лейкоцитов, бактерий и детрита. Одновременно висцераль­ная и париетальная плевра пораженного участка покрывают­ся сплошной пленкой фибрина. Для данной стадии характер­но осумкование выпота и образование спаек. Эти спайки пред­отвращают распространение эмпиемы, но одновременно за­трудняют дренирование плевральной полости. По мере прогрессирования процесса рН плевральной жидкости и содержа­ние в ней глюкозы постепенно снижаются, а уровень ЛДГ— увеличивается.

Последняя стадия называется стадией организации. В этот период наблюдаются пролиферация фибробластов и выход их в экссудат с париетальной и висцеральной плевры. В резуль­тате образуется неэластическая оболочка, называемая плев­ральной швартой. Эта неэластическая шварта покрывает лег­кое, и оно перестает функционировать. На данной стадии экс­судат становится густым, и если лечение больного не прово­дится то может произойти спонтанное дренирование жидкости

Таблица 7. Причины образования эмпиемы [.9, 10]




Число больных

Причины










абс.

%

ТТйР^ТТиОСТ UIJf^QT^TtTirT

122

57

itiVlv-lnan ]Лпц>С1п.1^1Лп Хирургическое вмешательство

42

20

Травма

13




Спонтанный пневмоторакс

7

3

Перфорация пищевода

5

2

Торакоцентез

4

2

Поддиафрагмальная инфекция

4

2

Причина не установлена

18

8

Всего:

215

100

через грудную стенку (empyema necessitatis) или в легкое с образованием бронхоплеврального свища.

Эмпиема может образоваться не только в результате про­цесса в легких. В двух сериях наблюдений [9, 10], в которых общее число больных эмпиемой составило 215 (табл. 7), большинство случаев эмпием было вызвано легочной инфек­цией, но у большого числа больных причиной ее образования явилась послеоперационная инфекция. Небольшой процент эмпием явился результатом торакоцентеза, что подчеркивает необходимость поддержания стерильности при выполнении данной процедуры. Следует также отметить, что плевральные выпоты, связанные с перфорацией пищевода, также почти всег­да инфицируются (см. главу 15). Эмпиема часто образуется и у больных с плевральным выпотом ревматоидной этиологии. Полагают, что развитие эмпиемы при этом связано с образо­ванием бронхоплеврального свища через некротизированные субплевральные лимфатические узлы [11].

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Со времени появления антибиотиков изменилось соотношение микробных возбудителей бактериологически подтвержденных парапневмонических плевральных выпотов. До появления ан­тибиотиков основными возбудителями, выделяемыми из гноя эмпиемы, были Streptococcus pneumoniae или гемолитический стрептококк [12]. Позднее, между 1955 и 1965 г., наиболее часто выделяемой из плеврального содержимого бактерией стал Staphylococcus aureus [12]. В настоящее время наиболее распространенными возбудителями являются анаэробные бактерии [13].

Анаэробные и аэробные бактерии

Bartlett и соавт. [13] обобщили бактериологические данные-о плевральной жидкости 83 госпитализированных взрослых. больных, которым не производили торакальных хирургических вмешательств и которые не получали антибиотиков до торако­центеза. Из общего числа больных в 35% случаев были выяв­лены только анаэробные бактерии, в 41% — анаэробные и аэробные и в 24% —только аэробные микроорганизмы. У боль­шинства больных (72%) из плевральной жидкости было выделено более одного возбудителя; в среднем в плевральной жидкости одного больного было обнаружено 3,2 микроорганиз­ма. Особый интерес был проявлен к анаэробным бактериям,. при этом следует отметить тщательность, с которой проводил­ся посев на флору плевральной жидкости. Другие исследова­тели отметили резкое увеличение числа случаев плевральных инфекций, вызванных анаэробными микроорганизмами. Sullivan и соавт. [14] рассмотрели 226 случаев бактериологически под­твержденных эмпием, выявленных в Сиэтле за период с 1950 по 1970 г., и сообщили, что в 42 (19%) случаях эмпиема была вызвана анаэробной инфекцией. Позднее Varkey и соавт. [15] сообщили, что у 39% из 62 больных с бактериологически под­твержденной эмпиемой из плевральной жидкости были выделены анаэробы, причем у 20 (32%) больных было выделено несколько микроорганизмов. Среди анаэробных бактерий чаще встречались bacteroides, затем Fusobacterium, Peptostreptococcus, микроаэрофильный стрептококк и peptococcus [13—15].



Таблица 8. Аэробные бактерии, выделенные из инфицированной плевральной жидкости [3,15]

Микроорганизмы

Серии наблюдений

Всего

%.




Bartlett

Varkey







Грамположительн ые













Staphylococcus aureus

17

7

24

20

Staphylococcus epidermidis

5

0

5

4

Streptococcus pneumoniae

5




11

9

Streptococcus faecalis

5

4

9

7

Streptococcus pyogenes

4

5

9

7

Streptococcus (прочие виды)

8




14

12

Всего:

44

28

72




Грамотрицательные




4




19

Escherichia coli

11

1

15 7

л ^ 6-

Klebsiella

9

1

q

• 2

Proteus species

£i




0 1 Q

15.

Pseudomonas species

10 0




16 q

2

Энтеробактерии

1

о

0 ^

2'

Прочие




&

0




Всего:

30

19

49




Однако аэробные бактерии все еще являются возбудителя­ми инфекции в плевральной полости. В табл. 8 перечислены аэробные возбудители, полученные в двух различных сериях наблюдений. В первую группу вошли терапевтические больные, вторая включала некоторые послеоперационные случаи. Из числа выделенных аэробных бактерий Streptococcus pneumoniae составил лишь незначительный процент; из грамположительных бактерий наиболее часто выделялись Staphylococcus aureus и другие виды стрептококков, кроме Streptococcus pneumoniae. Инфицирование грамотрицательными аэробными бактериями наблюдается почти с той же частотой, как и грамположительными. Из числа аэробных грамотрицательных бак­терий наиболее распространены Pseudomonas и Escherichia.

Частота плеврального выпота при бактериальной пневмонии

При бактериальной пневмонии частота плеврального выпота и инфицирования в значительной степени определяется видом микроорганизма (табл. 9). Инфицирование плевральной жид­кости особенно типично для анаэробной пневмонии. В одной из серий наблюдений из 143 больных с анаэробной инфекцией легких [16]1 у 50 (35%) образовался плевральный выпот и у 47 (94%) из плевральной жидкости был получен рост ана­эробных бактерий. В 18 (40%) случаях у больных с положи­тельным результатом посева плевральной жидкости были вы­делены также аэробные бактерии. У некоторых больных с ан­аэробной плевральной инфекцией, поражения паренхимы лег­кого не наблюдалось. В одной из работ [17] представлено-33 больных с плевральной инфекцией, вызванной анаэробны­ми возбудителями, у 20 из них (60%) поражение паренхима отсутствовало.



Грамположительные бактерии

В большинстве случаев бактериальных пневмоний наиболее-частым возбудителем является Streptococcus pneumoniae. Таryle и соавт. [18] обследовали 53 больных пневмококковой пневмонией и обнаружили, что в 57% случаев заболевание сопровождалось плевральным выпотом. Полученные нами дан­ные свидетельствуют о том, что из 153 больных пневмококковой пневмонией плевральный выпот наблюдался в 40% случаев [2]. Однако результаты бактериологического посева плевраль­ной жидкости при пневмококковых парапневмонических плев­ральных выпотах обычно отрицательные. В двух указанных. сериях наблюдений из 81 больного с плевральным выпотом результаты бактериологического посева на Streptococcus pneu­moniae были положительными только в 3 случаях (4%). Парапневмонический плевральный выпот наиболее часто разви­вался тогда, когда больной не обращался за медицинской помощью в течение 48 ч с момента появления симптомов за­болевания [18].

Пневмония, вызванная Staphylococcus aureus, по-видимому, сопровождается бактериологически подтвержденным плевраль­ным выпотом. У детей наиболее часто развивается стафилокок­ковая эмпиема. Wolfe и соавт. [19] рассмотрели 98 случаев плевральных выпотов у детей, поступивших в больницу Дьюкского университета за период с 1952 по 1967 г., и сообщили, что в 35 случаях (36%) заболевание было вызвано Staphylococcus-aureus. В другой работе представлены данные, касающиеся' 75 детей младшего возраста со стафилококковой пневмонией. плевральный выпот образовался более чем у 70% детей, а-бактериологический посев плевральной жидкости был положительным почти в 80% случаев [20]. У взрослых стафилококко­вая пневмония осложняется плевральным выпотом реже, при­близительно в 40% случаев, а бактериологическое подтверж­дение получают приблизительно 20% случаев [21].

Пневмонии, вызванные Streptococcus pyogenes, встречаются редко, но они в большинстве случаев сопровождаются плев­ральным выпотом. Welch и соавт. [22] сообщили, что из 20 больных пневмонией этой этиологии в 95% случаев забо­левание сопровождалось плевральным выпотом, по данным-же Basiliere и соавт. [23], плевральный выпот образовался у 57% из 95 больных стрептококковой пневмонией. Бактериоло­гическое подтверждение получили 30—40% случаев [22, 23J. Плевральные выпоты, осложняющие стрептококковую пневмо­нию, образуются обычно с левой стороны. Из 73 плевральных выпотов вышеупомянутых серий наблюдений почти 2/3 выпотов были левосторонними. Стрептококковые пневмонии имеют эпи­демический характер, особенно среди призывников в армию.



Грамотрицательные бактерии

Среди пневмоний, вызванных грамотрицательными бактерия­ми, осложненный парапневмонический плевральный выпот наиболее часто встречается, если возбудителем является Escherichia coli. В одной из работ [24] у 40% из 20 больных пневмонией, вызванной Escherichia coli, заболевание сопровож­далось образованием плеврального выпота, и у 6 из них бак­териологический посев плевральной жидкости был положитель­ным. Всем 8 больным с плевральным выпотом в данной группе наблюдений была выполнена торакостомия с дренированием или широкая торакотомия. Больные пневмонией, вызванной Pseudomonas, также склонны к образованию плеврального выпота. Сообщалось, что у больных пневмонией, вызванной Pseudomonas, в 50% случаев заболевание сопровождалось об­разованием плеврального выпота, и у 2 больных, у которых был произведен посев плевральной жидкости, результаты по­сева были положительными [25]. Как видно из табл. 8, из об­щего числа плевральных выпотов, вызванных аэробными грамотрицательными бактериями, в 2/3 случаев возбудителем были Pseudomonas и Escherichia coli. Хотя среди грамотрицательных возбудителей пневмонии Klebsiella pneumoniae зани­мает видное место, образование плеврального выпота, как и осложненные виды пневмоний, для данного возбудителя не ти­пично [26]. За последние годы все большее число случаев пневмонии и у взрослых [29], и у детей [27, 28] вызывается Haemophilus influenzae. Пневмонии этой этиологии часто про­текают с вовлечением плевры, особенно у детей [28]. Плев­ральный выпот образовался у 49 из 65 детей (75%) [28] с пневмонией, вызванной данным возбудителем и получил бак­териологическое подтверждение в 36 из 46 случаев (7'8%). В другой серии наблюдений [29] у II из 24 взрослых больных (45%) заболевание сопровождалось образованием плевраль­ного выпота, а результаты бактериологического посева были положительными у 2 из этих II больных (18%). Proteus яв­ляется возбудителем значительной части грамотрицательных пневмоний, которые обычно не осложняются плевральным вы­потом, а если он развивается, то обычно невелик и не сопро­вождается осложнениями [30].



Прочие патогенные микроорганизмы

Имеется ряд редких микроорганизмов, которые могут вызвать пневмонию, сопровождающуюся образованием плеврального ыпота. Bacillus anthracis является крупной грамположительной спорообразующей палочкой, присутствующей в шерсти козлов, а также в шерсти и шкурах других животных [31]. Эти вирулентные микроорганизмы вызывают заболевание лег­ких при попадании спор во время дыхания в альвеолы; здесь они поглощаются макрофагами и переносятся в лимфатиче­ские узлы ворот легких, где размножаются до вегетативных форм. После появления через несколько дней симптомов, на­поминающих грипп, начинается гематогенная диссеминация бактерий. Период диссеминации характеризуется острой одыш­кой, цианозом, тахикардией, лихорадочным состоянием и шо­ком. Для рентгенологической картины типично расширение тени средостения, огромное число инфильтратов в легких и односторонний или двусторонний плевральный выпот. Во всех случаях подобной рентгенологической картины следует иметь в виду этот диагноз, так как через 24 ч после гематогенной диссеминации может наступить смерть, если не начать лечение антибиотиками (пенициллин) [31].

Плевральный выпот образуется в 30—50% случаев пневмо­ний, вызванных возбудителем Legionella [32, 33]. Обычно вы­пот небольшой и не осложняет клинического течения заболе­вания, но имеется сообщение [34] о случае образования мно­жественного осумкованного плеврального выпота, вызванного Legionella, потребовавшего декортикации. Нам также приходи­лось наблюдать пациента с болезнью легионеров, у которого образовался обширный плевральный выпот, леченный путем дренирования методом торакостомии.

Осложненный парапневмонический плевральный выпот за­регистрирован также у больных пневмонией, вызванной Haemophilus parainfluenzae [35], Citrobacter diversus [36] и Francisella tularensis [37], и, вероятно, может быть вызван любым другим патогенным для человека микроорганизмом.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   31


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница